门诊病历病历档案管理制度

PAGE门诊病历病历档案管理制度一、总则（一）目的为加强门诊病历档案的管理，确保病历档案的完整性、准确性、保密性和可追溯性，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织所属医疗机构的门诊病历档案管理工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，规范门诊病历档案管理行为。2.真实完整原则：确保病历档案记录的真实性、准确性和完整性，如实反映患者的诊疗过程。3.保密安全原则：保护患者隐私，确保病历档案信息安全，防止信息泄露。4.便捷高效原则：优化病历档案管理流程，提高工作效率，方便患者查询和使用病历档案。二、病历档案的建立与收集（一）病历书写要求1.门诊病历由接诊医师按照规定的格式和内容及时书写。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。2.病历内容应包括患者基本信息、就诊时间、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见等。医师应如实记录患者的病情、诊疗过程和治疗效果，不得隐匿、伪造、篡改病历。3.对急危重症患者，应在接诊时及时书写病历，并注明书写时间。对一般患者，应在就诊当日完成病历书写。（二）病历收集流程1.医师完成病历书写后，应及时将病历交至门诊病历档案室或指定的病历收集人员。2.病历收集人员应在收到病历时，核对病历内容是否完整、准确，签字是否齐全。如发现问题，应及时与医师沟通，要求其补充或更正。3.病历收集人员应按照规定的时间和顺序，将收集到的病历整理、装订成册，并进行编号登记。三、病历档案的整理与归档（一）病历整理1.病历收集人员应按照病历类别（普通门诊病历、急诊病历、专家门诊病历等）和就诊时间顺序，对病历进行分类整理。2.整理病历过程中，应检查病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书等资料是否齐全，并将其排列整齐。3.对破损、缺页的病历，应及时进行修补或补充，并注明修补或补充的内容和时间。（二）病历归档1.病历整理完成后，应按照病历编号顺序，将病历档案存入专用的病历档案柜或档案架中。2.病历档案应按照年度、月份进行分类存放，并建立相应的索引目录，便于查找和检索。3.对电子病历档案，应按照规定的存储格式和备份要求，进行存储和备份，并建立电子病历档案管理系统，实现病历档案的信息化管理。四、病历档案的保管与维护（一）保管环境1.病历档案应存放在专门的档案库房内，库房应保持清洁、干燥、通风良好，温度、湿度应符合国家规定的标准。2.库房内应配备防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病历档案的安全。3.病历档案应存放在专用的病历档案柜或档案架中，不得与其他物品混放。档案柜或档案架应定期进行清洁和消毒，防止灰尘和细菌污染病历档案。（二）保管期限1.门诊病历档案的保管期限为[X]年。保管期限届满后，经医疗机构负责人批准，可以按照规定的程序进行销毁。2.对涉及医疗纠纷、医疗事故等案件的病历档案，应按照相关法律法规的规定进行保管，直至案件处理终结。（三）维护措施1.定期对病历档案进行检查和清点，确保病历档案的完整性和准确性。如发现病历档案有损坏、丢失等情况，应及时进行处理。2.对电子病历档案，应定期进行数据备份和维护，防止数据丢失或损坏。同时，应加强网络安全管理，防止电子病历档案被非法访问或篡改。3.病历档案管理人员应定期参加业务培训，提高业务水平和管理能力，确保病历档案管理工作的规范、高效。五、病历档案的查阅与借阅（一）查阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历档案的，应填写《病历档案查阅申请表》，经所在科室负责人批准后，到病历档案管理部门查阅。2.查阅病历档案时，查阅人员应在病历档案管理部门指定的地点进行查阅，不得擅自将病历档案带出档案室。查阅过程中，应爱护病历档案，不得涂改、损坏、丢失病历档案。3.医疗机构内部人员查阅病历档案后，应及时将病历档案归还病历档案管理部门，并在《病历档案查阅登记表》上签字确认。（二）借阅规定1.医疗机构外部人员（如司法机关、保险机构等）因工作需要借阅病历档案的，应持单位介绍信或相关证明材料，填写《病历档案借阅申请表》，经医疗机构负责人批准后，到病历档案管理部门办理借阅手续。2.借阅病历档案时，借阅人员应按照规定的时间和数量进行借阅，并在《病历档案借阅登记表》上签字确认。借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应办理续借手续。3.借阅人员不得擅自将病历档案转借他人，不得在病历档案上涂改、标记、抽换、损坏。借阅人员归还病历档案时，病历档案管理部门应认真核对病历档案的完整性和准确性，如发现问题，应及时与借阅人员沟通解决。六、病历档案的复印与复制（一）复印规定1.患者本人或其代理人、保险机构、司法机关等因工作需要复印病历档案的，应填写《病历档案复印申请表》，并提供有效身份证明或相关证明材料。2.病历档案管理部门应在接到申请后，对申请材料进行审核。审核通过后，应按照规定的内容和格式为申请人复印病历档案，并加盖医疗机构病历档案管理专用章。3.复印病历档案时，病历档案管理部门应按照规定的收费标准收取复印费用。复印费用应专款专用，用于病历档案管理工作的支出。（二）复制规定1.因特殊情况需要复制病历档案的，如患者需要携带病历档案出国就医等，应填写《病历档案复制申请表》，并提供有效身份证明或相关证明材料。2.病历档案管理部门应在接到申请后，对申请材料进行审核。审核通过后，应按照规定的程序和要求为申请人复制病历档案，并加盖医疗机构病历档案管理专用章。3.复制病历档案时，病历档案管理部门应使用专用的病历档案复制设备，并对复制过程进行全程监控，确保复制件与原件一致。复制费用应按照规定的收费标准收取。七、病历档案的保密与安全（一）保密措施1.病历档案管理人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者的隐私信息。对涉及患者隐私的病历档案内容，应严格保密，不得擅自向他人透露。2.医疗机构内部人员在查阅、借阅病历档案时，应严格遵守保密规定，不得将病历档案内容泄露给无关人员。如因工作需要对外提供病历档案信息的，应按照规定的程序进行审批，并对提供的信息进行严格保密。3.医疗机构应加强对病历档案管理系统的安全防护，设置用户权限，防止未经授权的人员访问病历档案信息。同时，应定期对病历档案管理系统进行安全检查和维护，确保系统的安全稳定运行。（二）安全管理1.病历档案管理部门应建立健全安全管理制度，加强对病历档案库房、设备等的安全管理。库房应安装防盗报警装置、监控设备等，确保库房安全。2.病历档案管理人员应定期对病历档案进行安全检查，如发现安全隐患，应及时采取措施进行整改。同时，应制定应急预案，应对突发安全事件，确保病历档案的安全。3.医疗机构应加强对病历档案管理人员的安全教育，提高其安全意识和应急处理能力。病历档案管理人员应严格遵守安全操作规程，确保自身安全。八、病历档案的统计与分析（一）统计工作1.病历档案管理部门应定期对病历档案进行统计分析，掌握病历档案的数量、种类、分布等情况。统计内容应包括门诊人次、病历书写质量、检查检验阳性率、疾病谱变化等。2.病历档案管理人员应按照规定的统计报表格式和内容要求，及时、准确地填报统计报表，并上报相关部门。统计报表应经科室负责人审核签字后上报。3.病历档案管理部门应建立病历档案统计数据库，对统计数据进行分类整理和分析，为医疗机构的管理决策提供依据。（二）分析工作1.病历档案管理部门应定期对病历档案进行分析，总结医疗工作中的经验教训，发现存在的问题和不足，并提出改进措施和建议。分析内容应包括病历书写质量、医疗服务质量、疾病诊断与治疗效果等。2.病历档案管理人员应采用科学的分析方法，如统计分析、病例对照研究、循证医学等，对病历档案数据进行深入分析，并撰写分析报告。分析报告应经科室负责人审核签字后上报。3.病历档案管理部门应加强与医疗机构内部其他部门的沟通与协作，共同开展病历档案的统计与分析工作，为提高医疗服务质量和管理水平提供支持。九、病历档案的质量控制（一）质量标准1.门诊病历档案应符合国家有关法律法规和医疗卫生行业标准的要求，内容完整、准确、规范。病历书写应字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。2.病历档案的整理、归档、保管、查阅、借阅、复印等环节应符合本制度的规定，确保病历档案的安全、有序管理。3.病历档案管理人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉病历档案管理工作流程和质量标准，严格按照规定的程序和要求进行操作。（二）质量检查1.病历档案管理部门应定期对病历档案进行质量检查，检查内容包括病历书写质量、病历整理归档情况、病历保管维护情况等。质量检查应制定详细的检查标准和评分细则，确保检查结果客观、公正。2.质量检查可采用定期检查与不定期抽查相结合的方式进行。定期检查应