急救医学关键技能：腰椎穿刺无菌课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：腰椎穿刺无菌课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“腰椎穿刺（LP）不是一个简单的操作，它是连接疾病诊断与治疗的‘生命通道’，而无菌技术则是这条通道的‘防护闸’。”在急诊，我们面对的多是急危重症患者，颅内感染、蛛网膜下腔出血、中枢神经系统损伤……这些患者往往需要通过腰椎穿刺获取脑脊液样本，或进行鞘内给药。但我也见过因无菌操作不规范导致的颅内感染病例——原本可控的脑炎，因穿刺时一个未消毒彻底的棉签，演变成难治性脑膜炎；见过患者术后因穿刺点渗液未及时处理，最终不得不二次穿刺……这些真实的教训让我深刻意识到：腰椎穿刺的无菌操作，是守护患者安全的第一道防线，更是我们急救护理人员必须刻进骨髓的技能。今天，我想用一个亲身参与的病例，和大家聊聊腰椎穿刺无菌操作的全流程、关键点及临床护理的心得体会。02病例介绍病例介绍去年11月的一个深夜，急诊室推进来一位38岁的男性患者。他蜷缩在平车上，双手抱头，呻吟不止。家属说：“三天前开始发烧，最高39.5℃，吃了退烧药退不下来，今天下午突然说脖子发硬，头痛得要炸开，刚才还吐了两次。”测体温39.2℃，血压145/90mmHg，心率108次/分，意识清楚但烦躁。值班医生查体发现：颈强直（+），克氏征（+），布氏征（+），初步怀疑“化脓性脑膜炎”，需要立即行腰椎穿刺术获取脑脊液送检，明确诊断。我作为责任护士，立刻参与到术前准备中。患者此刻因剧烈头痛和对穿刺的恐惧，双手紧紧攥着床头护栏，指节发白。我一边整理无菌包，一边轻声和他说：“李哥，我知道您现在头很疼，但我们做这个检查是为了找到发烧和头疼的原因，这样医生才能精准用药。穿刺的时候我会一直在您身边，有任何不舒服您随时告诉我，好吗？”他微微点头，呼吸稍微平稳了些。03护理评估护理评估要做好腰椎穿刺的无菌护理，首先得全面评估患者状态，识别潜在风险点。针对这位患者，我们从以下几方面展开评估：病史与治疗史评估患者既往体健，无腰椎手术史、凝血功能障碍或皮肤感染史（这点很关键——若穿刺部位皮肤有疖肿、破损，必须避开或暂停操作）。本次发病急，有高热、脑膜刺激征，符合中枢神经系统感染表现，具备腰椎穿刺指征。但需注意：患者近3小时内呕吐2次，存在颅内压升高可能，需警惕脑疝风险（不过化脓性脑膜炎患者通常需在降颅压治疗后谨慎穿刺，本例已给予20%甘露醇125ml快速静滴，生命体征平稳后才实施）。身体状况评估患者意识清楚，能配合指令，但因头痛呈强迫屈曲体位（双腿尽量向腹部蜷缩，脊柱后凸）。检查穿刺区域（L3-4或L4-5椎间隙）皮肤：无红肿、破损、皮疹，局部毛发已剔除（我们提前用备皮刀轻柔刮除，避免损伤皮肤）。触诊腰椎棘突排列整齐，无压痛、畸形，定位标志明显（髂嵴最高点连线平L4棘突，以此确定L3-4间隙）。心理与认知评估患者对腰椎穿刺存在明显恐惧，反复询问“会不会瘫痪？”“疼不疼？”。家属同样焦虑，不断确认操作的必要性。这提示我们需加强心理疏导，避免因紧张导致患者体位改变，影响穿刺成功率或增加污染风险。环境与物品评估急诊抢救室已暂停其他操作，减少人员流动；紫外线消毒30分钟，操作区域用无菌治疗巾覆盖。检查腰椎穿刺包（内含洞巾、穿刺针、测压管、试管等）灭菌日期：2023年11月10日，有效期7天（当日11月15日，在有效期内），包装无潮湿、破损；无菌手套型号合适（患者手偏大，备7.5号）；碘伏、棉签、局麻药物（2%利多卡因）均在有效期内；治疗盘外铺无菌巾，所有物品严格区分无菌区与非无菌区。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们提出以下护理诊断：依据：穿刺属于侵入性操作，若皮肤消毒不彻底、穿刺针接触非无菌物品，可能导致病原微生物侵入蛛网膜下腔，引发颅内感染。（一）有感染的风险：与腰椎穿刺操作可能破坏皮肤黏膜屏障、无菌操作不规范有关0102急性疼痛：与穿刺刺激、颅内压变化及原发病（脑膜炎）有关依据：患者主诉剧烈头痛，NRS疼痛评分8分（10分制），穿刺时局部麻醉可能减轻疼痛，但术后低颅压或原发病进展可能加重疼痛。焦虑：与疾病未知性、对穿刺风险的担忧有关依据：患者及家属反复询问操作风险，患者出现心率增快、肌肉紧张等躯体表现。潜在并发症：脑疝、低颅压综合征、出血依据：患者存在颅内压升高（呕吐、头痛），穿刺释放脑脊液可能诱发脑疝；若穿刺后未严格去枕平卧，可能因脑脊液外漏导致低颅压头痛；若穿刺损伤血管（尤其是有凝血功能异常者），可能出现硬膜下或蛛网膜下腔出血（本例虽无凝血异常，但仍需警惕）。05护理目标与措施目标1：确保腰椎穿刺全程无菌，降低感染风险措施：环境准备：操作前30分钟停止清扫，限制人员进入，操作者与助手提前15分钟进入，减少尘埃颗粒。我们当时特意让家属在门外等候，只留一名医生和我协助，避免交叉污染。操作者准备：医生需严格执行外科手消毒（七步洗手法+免洗消毒液），戴无菌手套前再次检查手套包装，打开时避免触碰内层。我作为助手，虽不直接接触穿刺区域，但全程佩戴无菌口罩、帽子，手套若接触非无菌物品（如患者衣物）立即更换。皮肤消毒：以穿刺点为中心，用碘伏棉签螺旋式消毒3遍，范围直径≥15cm（第一遍从中心向外，第二、三遍范围略缩小）。我当时特意数了棉签数量——3根棉签，每根只用一次，避免重复蘸取消毒液导致污染。消毒后等待30秒，待碘伏完全干燥再铺洞巾（潮湿的皮肤更容易滋生细菌）。目标1：确保腰椎穿刺全程无菌，降低感染风险无菌区域管理：铺洞巾后，仅暴露穿刺点，洞巾外区域视为污染区。穿刺针、测压管、试管放置在洞巾边缘的无菌区域，传递物品时保持手臂在腰部以上，避免跨越非无菌区。我递利多卡因针剂时，特意用无菌持物钳夹取，针剂外包装消毒后才打开。目标2：减轻患者疼痛，提高舒适度措施：局麻技巧：穿刺前用2%利多卡因行皮内、皮下及深层浸润麻醉。进针时先打一个皮丘（直径约0.5cm），再分层注射，边推药边回抽（避免误入血管）。我观察到医生推药速度很慢（约0.1ml/秒），患者仅说“有点胀”，没有明显刺痛。体位辅助：协助患者保持侧卧位，背部与床面垂直，头尽量向胸部屈曲，双膝尽量向腹部贴近（像“虾子”一样）。我用手臂托住患者头部，另一手按压其膝部，帮助维持体位，减少因患者移动导致的穿刺针偏移和额外疼痛。术后镇痛：穿刺后若患者仍感头痛，可遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬），但需注意观察有无胃肠道反应。本例患者术后30分钟头痛稍缓解，NRS评分降至5分，未额外用药。目标3：缓解患者焦虑，促进配合措施：认知教育：用通俗语言解释操作目的（“取一点脑积液化验，看看是不是细菌感染”）、过程（“打麻药时有点针刺痛，之后就像被蚂蚁咬一下，全程10分钟左右”）、风险（“最常见的是术后头疼，平躺6小时就能缓解”），避免使用“瘫痪”“感染”等恐吓性词汇。我当时指着墙上的腰椎解剖图，边画边说：“您看，穿刺针只到这个位置（L3-4间隙），不会碰到管运动的神经，所以不会瘫痪。”情感支持：操作中始终握住患者的手，轻声告知步骤（“现在消毒了，有点凉”“打麻药了，胀胀的”“针进去了，别紧张”）。患者说“有点闷”，我立刻调整他的头位，避免过度屈曲导致呼吸不畅。家属沟通：操作前与家属签署知情同意书时，重点说明必要性和医护的准备（“我们已经检查了所有无菌物品，医生有5年以上穿刺经验”），缓解家属的无力感。目标4：预防并发症，保障安全措施：脑疝预防：控制脑脊液放出量（首次不超过10ml），测压后若压力明显升高（本例测压280mmH₂O，正常80-180mmH₂O），缓慢放出5ml送检，剩余用测压管内脑脊液即可。术后密切观察意识、瞳孔、生命体征，若出现意识模糊、瞳孔不等大，立即通知医生，抬高床头15-30度，快速静滴甘露醇。低颅压预防：术后严格去枕平卧4-6小时（本例平卧6小时），鼓励多饮水（每日2000-3000ml）。我每小时巡视一次，提醒患者“不要抬头，想喝水我帮您用吸管”。出血预防：穿刺后按压穿刺点5分钟（本例按压10分钟，因患者凝血功能正常但仍谨慎），观察敷料有无渗血。若出现下肢麻木、疼痛，警惕神经根损伤或出血，立即报告医生。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理腰椎穿刺虽看似“常规”，但并发症可能危及生命，护理人员必须“眼观六路，耳听八方”。结合本例及临床经验，常见并发症的观察与处理如下：低颅压头痛（最常见，发生率约10%-30%）表现：术后1-3天出现，坐位或站立时加重，平卧后缓解，可伴恶心、呕吐、耳鸣。护理：立即让患者去枕平卧，指导多饮水（生理盐水最佳），必要时静脉输注生理盐水500-1000ml。本例患者术后第2天诉“坐起来头疼”，我们让他继续平卧，协助床上用餐、如厕，3天后症状消失。颅内感染（最严重，发生率0.1%-0.5%）表现：术后3-5天出现高热（体温>38.5℃）、头痛加剧、脑膜刺激征再现，脑脊液白细胞计数升高。护理：一旦怀疑，立即报告医生，复查脑脊液培养+药敏，遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢曲松），严格消毒穿刺点（每日2次碘伏消毒），保持敷料干燥。我曾参与护理过1例感染患者，因穿刺时洞巾滑落污染了穿刺针，最终用了2周美罗培南才控制感染，教训深刻。出血（罕见，但后果严重）表现：穿刺后出现下肢放射性疼痛、麻木，或脑脊液呈血性（排除穿刺损伤），严重时意识障碍。护理：密切观察双下肢感觉、运动功能，若脑脊液呈均匀血性，留取3管标本（若第3管颜色变浅为穿刺损伤，若持续加深为出血）。遵医嘱使用止血药（如氨甲环酸），必要时行CT检查。脑疝（最危急，发生率<0.1%）表现：术后突然意识丧失、瞳孔散大、呼吸不规则。护理：立即将患者头偏向一侧，保持气道通畅，快速静滴20%甘露醇250ml，准备气管插管。本例因术前已降颅压，未发生此并发症，但我们始终将抢救车推至床旁，以备万一。07健康教育健康教育腰椎穿刺的成功，离不开患者的配合；而患者的配合，源于充分的健康教育。我们针对本例患者及家属，分阶段进行了指导：术前教育（关键：消除恐惧，学会配合）“为什么要做？”：解释脑脊液检查对脑膜炎诊断的不可替代性（“就像抽血查血常规一样，但这里查的是脑子的‘血常规’”）。01“怎么做？”：示范侧卧位姿势（“像睡觉卷被子那样，头尽量碰膝盖，背拱起来”），让患者提前练习，避免操作时体位偏移。02“需要您做什么？”：告知“操作中不要咳嗽、打喷嚏，有不舒服举手示意，不要突然动”。03术后教育（关键：预防并发症，识别异常）“体位要求”：强调“去枕平卧6小时，不能垫枕头，否则容易头疼”。1“活动与饮食”：6小时后可侧卧，24小时内避免剧烈活动；多饮水（“喝温水，像平时喝奶茶那样，多喝几杯”），避免咖啡、酒精（会加重脱水）。2“异常信号”：告知“如果头疼越来越厉害、发烧、穿刺点红肿渗液，一定要马上告诉我们”。3出院教育（关键：巩固疗效，定期随访）本例患者确诊化脓性脑膜炎，出院时我们重点强调：按疗程服用抗生素（“不能自己停药，否则容易复发”）。1个月内避免剧烈运动（“跑跳、搬重物先别做”）。出现头痛、发热及时返院（“脑膜炎有可能反复，别不当回事”）。08总结总结回想起这位患者的整个护理过程，我最深的体会是：腰椎穿刺的无菌操作，不是机械地“消毒三遍、铺块洞巾”，而是从环境准备到术后观察的“全链条防护”；护理的核心，也