医疗服务合同（私立医院诊所）2025年牙科服务协议

医疗服务合同（私立医院诊所）2025年牙科服务协议甲方（服务提供方）：[私立医院诊所名称或地址]，统一社会信用代码/营业执照号：[机构代码]乙方（服务接受方）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，住址：[患者住址]，联系电话：[患者联系电话]鉴于甲方拥有合法的医疗机构执业许可，具备提供牙科医疗服务的能力和条件；乙方希望接受甲方的牙科医疗服务。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方在甲方处接受2025年度牙科服务事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供以下牙科服务（包括但不限于）：（1）口腔检查、牙齿清洁（洁牙、喷砂）；（2）口腔X射线检查（拍片）；（3）牙齿补缺（使用各类材料，如树脂、银汞等）；（4）牙齿充填修复、嵌体、贴面修复；（5）牙冠、牙桥的制备、制作与佩戴；（6）牙齿拔除（包括但不限于智齿拔除）；（7）根管治疗；（8）牙齿美白服务；（9）牙齿矫正（包括但不限于传统托槽矫正、隐形矫正）；（10）牙周病治疗（如龈下刮治、龈沟冲洗等）；（11）其他双方协商一致由甲方提供的牙科相关服务。1.2具体的治疗方案和项目细节，由甲方根据乙方的口腔状况评估后提出建议，经乙方确认后执行。如需对原协议约定的服务项目进行重大变更（如增加重大治疗项目、更换核心材料等），需由甲方书面告知乙方，并经乙方书面同意后方可执行。第二条服务费用与支付2.1上述服务项目对应的服务费用，按照甲方公示的收费标准执行。具体费用标准详见甲方提供的《收费标准目录》（如有）。涉及医保报销的部分，以国家及地方相关规定和甲方实际具备的医保结算资质为准。甲方应向乙方提供详细的费用清单。2.2乙方同意按照以下方式支付服务费用：（1）[]预付定金人民币[]元；（2）[]按治疗阶段支付，第一阶段支付人民币[]元，第二阶段支付人民币[]元，以此类推；（3）[]治疗完成或按约定周期一次性付清全部费用；（4）[]其他方式：[]2.3乙方应按照本协议约定的时间和金额向甲方支付服务费用。支付方式包括现金、银行卡、支付宝、微信支付等甲方接受的支付方式。2.4乙方未按约定支付费用的，甲方有权暂停或终止为乙方提供后续服务，并要求乙方支付已发生的服务费用及可能产生的滞纳金或违约金。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：（1）按照国家相关法律法规和医疗技术规范，为乙方提供安全、规范的牙科医疗服务；（2）保证使用合法来源、符合国家标准的药品、器械和材料；（3）对乙方提供的个人健康信息和隐私予以保密，未经乙方同意不得向无关第三方泄露；（4）在提供服务前，应向乙方进行充分的告知，说明治疗方案、预期效果、潜在风险、可能出现的并发症以及替代治疗方案；（5）为乙方提供良好的诊疗环境和医疗服务，并按照规定进行消毒隔离，采取有效措施预防交叉感染；（6）妥善保管乙方的病历资料和其他医疗记录。3.2乙方的权利与义务：（1）有权了解自己的病情、所接受服务的详细信息、费用明细以及可能存在的风险；（2）有义务如实向甲方提供个人健康史、过敏史、用药史等真实信息，并配合甲方进行必要的检查和诊疗；（3）有义务遵守甲方的规章制度，如预约制度、就诊秩序等，保持诊疗环境整洁；（4）有义务按照本协议约定按时足额支付服务费用；（5）对医务人员进行礼貌对待，如对医疗服务有异议，应通过正当途径沟通或投诉。第四条医疗风险告知与免责4.1甲方已向乙方充分告知本次（或本次系列）牙科服务可能存在的固有风险和不确定性，包括但不限于感染、出血、疼痛、神经损伤、牙齿折断、种植失败、矫正效果非理想、麻醉意外等。乙方在签署本协议前已仔细阅读并理解上述告知内容。4.2甲方在诊疗过程中将尽到谨慎、专业的注意义务，但医疗行为本身存在一定的风险。因乙方自身特殊体质（如凝血功能障碍等）、未如实告知重要病史、过敏史或遵医嘱不当等自身原因导致的不良后果，甲方不承担责任。4.3因不可抗力（如地震、火灾、战争、政府行为等）导致本协议无法履行或造成损失，双方互不承担责任，但应及时通知对方并采取措施减少损失。4.4甲方已采取符合行业规范的消毒隔离措施，但无法完全杜绝因乙方自身免疫力低下或其他不可预见因素导致的感染风险。对于在诊疗过程中可能发生的交叉感染，甲方将采取合理措施进行预防，若发生，将依法依规处理。第五条隐私保护与信息保密5.1甲方承诺对乙方在接受服务过程中提供的所有个人健康信息、病历资料以及其他任何形式的信息严格保密，非因法律规定或获得乙方明确授权，不得向任何第三方（包括但不限于其他患者、保险公司等）透露或用于协议约定以外的目的。5.2乙方同样有义务保护甲方的商业秘密和医疗信息，不得泄露。第六条治疗方案的变更6.1在乙方接受牙科服务的期间，如需对原定治疗方案、治疗步骤或使用材料进行变更，特别是涉及增加费用或改变服务内容的情况，甲方应提前以书面形式（如《治疗变更说明》）告知乙方详述变更理由、内容及涉及的费用。6.2除非该《治疗变更说明》已获得乙方书面确认，否则甲方不得实施该变更。乙方在收到变更说明后，有权在[]日内书面回复同意或不同意。若乙方逾期未回复，视为不同意变更。第七条争议解决7.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2协商不成的，任何一方均有权向[甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第八条协议的生效、变更与终止8.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。8.2本协议的变更，须经双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。8.3本协议在以下情况下终止：（1）乙方约定的牙科服务项目全部完成；（2）双方协商一致同意终止；（3）因一方严重违约，导致本协议无法继续履行，守约方有权终止；（4）依据法律法规或本协议约定其他应终止的情形。第九条其他9.1本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。9.2本协议中“日”指自然日