2025年新版临床胸腔积液题库及答案

2025年新版临床胸腔积液题库及答案1.患者男性，68岁，因“活动后气促2周”就诊，既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平。胸部超声提示右侧中等量胸腔积液，胸水常规示：比重1.015，蛋白22g/L，LDH120U/L，血清蛋白45g/L，血清LDH180U/L。该患者胸水最可能的性质是？答案：漏出液。判断依据：胸水蛋白/血清蛋白=0.49（<0.5），胸水LDH/血清LDH=0.67（<0.6），且胸水LDH未超过正常血清LDH上限的2/3（通常血清LDH正常上限为200U/L，2/3约133U/L，本例120U/L<133U/L），符合漏出液诊断标准（Light标准中三项均不满足渗出液条件）。结合患者有高血压病史，需重点考虑心功能不全导致的漏出液。2.女性患者，32岁，低热、盗汗1月，伴右侧胸痛，深呼吸时加重。胸水检查：外观草黄色，细胞数800×10⁶/L，淋巴细胞占85%，蛋白38g/L，LDH280U/L（血清LDH200U/L），ADA65U/L。最可能的诊断是？答案：结核性胸腔积液。支持点：青年女性，结核中毒症状（低热、盗汗）；胸痛与呼吸相关（胸膜炎症刺激）；胸水为渗出液（蛋白>30g/L，胸水LDH/血清LDH=1.4>0.6）；淋巴细胞为主（>50%）；ADA（腺苷脱氨酶）显著升高（>45U/L对结核诊断敏感度>90%）。需进一步行胸水抗酸染色、结核菌素试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）确认。3.关于Light标准的描述，错误的是？A.胸水蛋白/血清蛋白>0.5B.胸水LDH>正常血清LDH上限的2/3C.胸水LDH/血清LDH>0.6D.满足任意1项即可诊断渗出液E.漏出液需同时不满足三项标准答案：E。Light标准中，渗出液需满足至少1项（胸水蛋白/血清蛋白>0.5；胸水LDH>正常血清LDH上限的2/3；胸水LDH/血清LDH>0.6），而漏出液需同时不满足这三项。但需注意，约5%的漏出液（如肾病综合征）可能因血清蛋白显著降低，导致胸水蛋白相对升高，出现“假渗出液”，需结合临床综合判断。4.恶性胸腔积液的常见肿瘤来源不包括？A.肺癌B.乳腺癌C.胃癌D.淋巴瘤E.甲状腺癌答案：E。恶性胸腔积液最常见的原发肿瘤为肺癌（约40%）、乳腺癌（约25%），其次为淋巴瘤、胃肠道肿瘤（如胃癌、结直肠癌）、卵巢癌等。甲状腺癌转移至胸膜相对罕见，多通过血行转移，胸腔积液发生率低。5.胸水CEA（癌胚抗原）>15μg/L时，对哪种疾病的诊断价值最高？A.结核性胸腔积液B.肺炎旁胸腔积液C.恶性胸腔积液D.心源性胸腔积液E.肝性胸腔积液答案：C。CEA为肿瘤标志物，胸水CEA升高（尤其>15μg/L）对恶性胸腔积液的特异性>90%，敏感性约60%，多见于腺癌（如肺腺癌、乳腺癌、胃肠道腺癌）。结核性或炎症性积液CEA通常正常（<5μg/L）。6.脓胸的典型胸水特征不包括？A.外观浑浊或脓性B.白细胞计数>10×10⁹/LC.pH<7.2D.葡萄糖<2.2mmol/LE.淋巴细胞为主答案：E。脓胸为胸膜腔化脓性感染，胸水以中性粒细胞为主（>50%），而非淋巴细胞。其他特征包括外观浑浊或脓性，白细胞计数显著升高（常>10×10⁹/L），pH<7.2（严重感染时可<7.0），葡萄糖降低（<2.2mmol/L），LDH显著升高（>1000U/L）。7.患者男性，75岁，肺癌术后1年，胸闷1周，胸部CT示右侧大量胸腔积液，胸水细胞学检查未找到癌细胞。下一步最有价值的检查是？A.胸水CEAB.胸水CYFRA21-1（细胞角蛋白19片段）C.胸膜活检D.胸腔镜检查E.重复胸水细胞学检查答案：D。对于临床高度怀疑恶性胸腔积液但细胞学阴性的患者（约30%的恶性积液首次细胞学阴性），胸腔镜检查可直接观察胸膜病变（如结节、菜花样肿物），并在直视下活检，诊断准确率>95%，优于盲穿胸膜活检（约60%-80%）。胸水肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1）可辅助诊断，但不能替代病理。8.肝硬化患者出现胸腔积液，最常见的部位是？A.左侧B.右侧C.双侧D.心膈角区E.叶间裂答案：B。肝硬化胸腔积液（肝性胸水）约85%发生于右侧，可能与右侧膈肌较左侧薄弱、肝右叶淋巴回流经膈膜入胸腔更易受阻有关。双侧胸水约占10%，左侧仅5%。9.关于胸腔穿刺的禁忌症，错误的是？A.血小板计数<50×10⁹/L且未纠正B.凝血功能障碍（INR>1.5）C.机械通气患者D.少量胸腔积液（超声定位困难）E.患者不能配合（如躁动）答案：C。机械通气并非绝对禁忌，但需谨慎操作（建议超声引导），避免气胸加重。其他禁忌症包括严重凝血功能障碍（未纠正的血小板<50×10⁹/L、INR>1.5或APTT>1.5倍正常上限）、无法配合的患者、少量积液且超声无法定位（增加损伤风险）。10.结核性胸腔积液患者，规范抗结核治疗2周后胸水仍增长，最可能的原因是？A.合并细菌感染B.抗结核方案不规范C.存在胸膜粘连分隔D.未使用糖皮质激素E.患者依从性差答案：B。结核性胸腔积液的治疗关键是早期、联合、规律抗结核治疗（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。若2周后胸水仍增长，首先需排查抗结核方案是否规范（如药物剂量不足、漏服），其次考虑是否合并其他病因（如恶性肿瘤）。胸膜粘连分隔多见于慢性积液，早期少见；糖皮质激素仅用于中毒症状重、积液量大者，非必须；依从性差需结合患者用药记录判断。11.简述渗出液与漏出液的鉴别要点（至少5项）。答案：①病因：渗出液多为炎症（结核、肺炎）、肿瘤、结缔组织病等；漏出液多为心功能不全、肝硬化、肾病综合征等。②外观：渗出液多浑浊（草黄、血性、脓性），漏出液澄清（淡黄色）。③比重：渗出液>1.018，漏出液≤1.018。④蛋白定量：渗出液>30g/L，漏出液<30g/L。⑤细胞计数：渗出液>500×10⁶/L，漏出液<100×10⁶/L。⑥LDH：渗出液>200U/L（或>正常血清LDH上限的2/3），漏出液<200U/L。⑦胸水蛋白/血清蛋白：渗出液>0.5，漏出液<0.5。⑧胸水LDH/血清LDH：渗出液>0.6，漏出液<0.6。12.恶性胸腔积液的治疗原则有哪些？答案：①控制症状：胸腔穿刺引流（缓解呼吸困难），若反复积液可考虑胸腔固定术（注入滑石粉、博来霉素等）。②病因治疗：针对原发肿瘤（如肺癌的化疗、靶向治疗；乳腺癌的内分泌治疗）。③支持治疗：纠正低蛋白血症（补充白蛋白）、镇痛（如癌性胸痛）。④特殊情况处理：对化疗敏感的肿瘤（如淋巴瘤、小细胞肺癌），优先全身化疗；局限性胸膜转移可考虑胸腔内灌注化疗（如顺铂）。13.肺炎旁胸腔积液（PPE）的分级及处理原则。答案：分级：①Ⅰ级（单纯性PPE）：胸水清亮，pH≥7.20，葡萄糖≥2.2mmol/L，无细菌感染证据。处理：仅需抗生素治疗（覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等）。②Ⅱ级（复杂性PPE）：胸水浑浊，pH<7.20或葡萄糖<2.2mmol/L或LDH>1000U/L，或革兰染色阳性。处理：抗生素+胸腔穿刺引流（或置管引流）。③Ⅲ级（脓胸）：胸水脓性，或培养阳性，或肉眼见脓液。处理：抗生素（覆盖需氧菌、厌氧菌）+胸腔引流（多需肋间置管，必要时胸腔镜或手术清创）。14.患者女性，55岁，“突发胸痛、呼吸困难3小时”入院，有长期卧床史。查体：呼吸28次/分，右肺呼吸音低，心率110次/分，P2亢进。D-二聚体1500ng/mL（正常<500），胸部CT示右肺下叶楔形高密度影，右侧少量胸腔积液。分析胸水可能的性质及机制。答案：胸水性质为渗出液（或血性）。机制：患者有长期卧床史，突发胸痛、呼吸困难，D-二聚体升高，CT见肺梗死灶（楔形影），考虑肺血栓栓塞症（PTE）。PTE导致胸腔积液的机制包括：①肺梗死区炎症反应，胸膜毛细血管通透性增加（渗出液）；②梗死后局部出血，血液进入胸膜腔（血性积液）；③右心功能不全（PTE导致肺动脉高压，右心负荷增加，体循环淤血，可合并漏出液，但本例以PTE直接损伤为主）。15.简述胸水ADA（腺苷脱氨酶）的临床意义。答案：ADA是嘌呤代谢的关键酶，在T淋巴细胞中活性最高。结核性胸腔积液时，淋巴细胞浸润胸膜，ADA显著升高（通常>45U/L），敏感性约85%-95%，特异性约80%-90%。其他情况：淋巴瘤（>40U/L）、肺炎旁积液（多<40U/L）、恶性积液（多<35U/L）。需注意，HIV合并结核时ADA可能不升高（淋巴细胞功能受抑制）。16.患者男性，60岁，“腹胀、少尿1月，加重伴胸闷3天”，有乙肝肝硬化病史10年。查体：巩膜黄染，腹部膨隆（移动性浊音阳性），右侧呼吸音低。胸水检查：比重1.016，蛋白25g/L，葡萄糖5.0mmol/L，LDH100U/L。最可能的诊断及依据？答案：肝性胸腔积液（漏出液）。依据：①基础疾病：乙肝肝硬化（门脉高压、低蛋白血症）；②症状：腹胀（腹水）、少尿（有效循环血容量不足）、胸闷（胸水压迫）；③胸水特征：漏出液（比重<1.018，蛋白<30g/L，LDH<200U/L，葡萄糖与血清相近）；④排除其他漏出液病因：无明显心功能不全（无下肢水肿、颈静脉怒张），无肾病综合征（无大量蛋白尿）。17.胸腔积液患者行超声检查的主要作用有哪些？答案：①定位：确定积液量（少量、中量、大量）及最佳穿刺点（避免损伤肺、血管）；②鉴别：区分游离性积液与包裹性积液（后者需引导穿刺或置管）；③评估：观察胸膜增厚、粘连（提示慢性炎症或肿瘤）；④引导：实时引导胸腔穿刺、置管或活检，提高操作安全性和成功率；⑤动态监测：治疗后复查积液吸收情况（如抗结核治疗后胸水减少速度）。18.案例分析：患者男性，70岁，“咳嗽、痰中带血2月，胸闷1周”。既往吸烟40年/包。胸部CT示左肺上叶占位（3cm×4cm），左肺门淋巴结肿大，左侧大量胸腔积液。胸水检查：血性，蛋白40g/L，LDH450U/L（血清LDH220U/L），CEA25μg/L，细胞学见腺癌细胞。（1）胸水性质及诊断依据？（2）下一步治疗方案？答案：（1）胸水性质为恶性渗出液。依据：①原发肿瘤证据：左肺上叶占位（高度怀疑肺癌），长期吸烟史；②胸水特征：血性渗出液（蛋白>30g/L，胸水LDH/血清LDH=2.05>0.6）；③肿瘤标志物：CEA显著升高（>15μg/L）；④细胞学阳性（腺癌细胞）。（2）治疗方案：①明确肺癌分期：完善全身PET-CT（评估转移）、头颅MRI（脑转移）、骨扫描（骨转移）；②病理类型确认：若细胞学未明确亚型，需肺占位活检（经皮肺穿刺或支气管镜），确认是否为腺癌（需检测EGFR、ALK等驱动基因）；③局部处理：胸腔置管引流（缓解胸闷），若积液反复，可行胸腔固定术（滑石粉胸膜固定）；④全身治疗：根据分期和分子分型选择方案（如晚期腺癌无驱动基因：化疗+免疫治疗；有EGFR突变：靶向治疗）；⑤支持治疗：止血（痰中带血）、镇痛（若有胸痛）、营养支持。19.简述结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别要点（至少6项）。答案：①年龄：结核多见于青年，恶性多见于中老年；②症状：结核有低热、盗汗等中毒症状，恶性多有体重下降、原发肿瘤症状（如咳嗽、咯血）；③胸水颜色：结核多为草黄色，恶性多为血性（约50%）；④细胞分类：结核以淋巴细胞为主（>80%），恶性以淋巴细胞或间皮细胞为主（间皮细胞>5%提示恶性可能）；⑤ADA：结核>45U/L，恶性<35U/L；⑥CEA：结核<5μg/L，恶性>15μg/L；⑦胸膜活检：结核可见干酪样坏死肉芽肿，恶性可见肿瘤细胞浸润；⑧γ-干扰素释放试验（IGRA）：结核阳性，恶性阴性。20.患者女性，45岁，“关节痛、面部红斑3月，胸闷2周”，诊断为系统性红斑狼疮（SLE）。胸水检查：蛋白35g/L，LDH280U/L，补体C30.1g/L（血清C30.8g/L），抗核抗体（ANA）1:1000阳性。分析胸水原因及