儿童气胸诊疗指南(2025年版)

儿童气胸诊疗指南(2025年版)儿童气胸是儿科急症中需重点关注的呼吸系统疾病，其病理生理、临床表现及治疗策略与成人存在显著差异，需结合儿童生长发育特点制定精准化诊疗方案。以下从流行病学特征、病因分类、临床评估、诊断流程及治疗干预等核心环节展开系统阐述。一、流行病学特征与高危因素儿童气胸发病率呈逐年上升趋势，基于2020-2024年多中心流行病学调查数据，18岁以下儿童年发病率约为（1.2-2.5）/10万，新生儿期（尤其胎龄<32周的早产儿）及青春期（12-18岁）为两个发病高峰。新生儿气胸多与围产期因素相关，如胎粪吸入综合征（MAS）、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）机械通气时的气压伤，或阴道分娩时胸壁挤压伤；青春期发病则以特发性气胸（约占40%）及继发性气胸（如先天性肺大泡破裂、运动相关性肺损伤）为主。男性患儿发病率约为女性的2-3倍，可能与胸廓解剖结构及活动量差异相关。二、病因分类与病理机制儿童气胸按病因可分为三大类：1.原发性（特发性）气胸：无明确基础肺疾病，多见于瘦高体型青春期男性，发病机制与胸膜下微小肺大泡（直径<1cm）破裂相关。此类肺大泡的形成可能与肺泡壁弹力纤维发育异常、局部炎症或胸廓快速生长导致的胸膜下肺泡机械性牵拉有关。2.继发性气胸：继发于明确的肺部或全身性疾病，常见病因包括：-先天性肺发育异常：如先天性囊性腺瘤样畸形（CCAM）、肺隔离症、支气管肺囊肿，病变组织因结构异常易形成张力性囊腔并破裂。-感染性疾病：重症肺炎（尤其金黄色葡萄球菌、腺病毒感染）、坏死性肺炎可导致肺组织破坏；结核性胸膜炎累及脏层胸膜时亦可引发气胸。-创伤性因素：胸部钝挫伤（如运动撞击、跌落）、医源性损伤（中心静脉置管、胸腔穿刺、机械通气）。机械通气相关气胸（VAP）在新生儿及PICU患儿中占比可达15%-20%，与吸气峰压（PIP）>25cmH₂O、呼气末正压（PEEP）>5cmH₂O及通气时间延长相关。3.特殊类型气胸：包括张力性气胸（胸膜腔内压力持续高于大气压，导致纵隔移位、循环衰竭）、双侧气胸（约占儿童气胸的5%-8%，病情更危重）及血气胸（合并胸腔内出血，需警惕肺血管损伤或凝血功能障碍）。三、临床表现与病情评估儿童气胸的临床表现因年龄、气胸量及进展速度而异，需结合症状、体征及动态监测综合判断。1.症状特征-新生儿及婴幼儿：以呼吸窘迫为核心表现，可出现呼吸频率增快（>60次/分）、鼻翼扇动、三凹征、发绀，严重者伴呻吟、反应差；因无法表述胸痛，易被原发病（如肺炎、NRDS）症状掩盖。-学龄期及青春期儿童：典型症状为突发胸痛（患侧锐痛，深呼吸时加重）、呼吸困难（程度与气胸量正相关），部分伴干咳；张力性气胸患儿可迅速出现烦躁、意识改变、血压下降等休克表现。2.体征评估-视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱；张力性气胸可见纵隔向健侧移位（气管偏移、心尖搏动移位）。-触诊：患侧语颤减弱或消失，皮下气肿时可触及握雪感（常见于颈部、胸壁）。-叩诊：患侧呈鼓音，右侧气胸需与胃泡鼓音鉴别（胃泡鼓音界随体位变化）。-听诊：患侧呼吸音减弱或消失，左侧气胸时心音遥远；合并感染时可闻及湿啰音。3.病情严重程度分级依据气胸量（占单侧胸腔容积百分比）及血流动力学状态分为：-轻度：气胸量<20%，无呼吸困难，生命体征稳定。-中度：气胸量20%-50%，呼吸频率增快（婴儿>50次/分，儿童>30次/分），氧饱和度（SpO₂）90%-95%（吸空气时）。-重度：气胸量>50%或张力性气胸，伴明显呼吸困难（三凹征、辅助呼吸肌参与）、SpO₂<90%（吸空气时）、血流动力学不稳定（心率>160次/分或<100次/分，血压下降）。四、辅助检查与诊断标准1.影像学检查-胸部X线（CXR）：为首选筛查手段。正位片可见患侧肺组织压缩线（脏层胸膜线），肺尖或外侧带透亮度增高，无肺纹理；需注意局限性气胸（如叶间气胸）可能被遗漏，可加拍侧位片或呼气末片（增加肺组织与气胸区对比度）。新生儿因胸廓小、胸腺影重叠，需动态复查（间隔4-6小时）。-胸部CT：用于CXR阴性但临床高度怀疑（如局限性气胸）、评估肺大泡或基础肺疾病（如CCAM）、指导手术方案制定。高分辨率CT（HRCT）可检出直径<2mm的胸膜下微小结节，对特发性气胸复发风险评估有重要价值。-床旁超声（LUS）：在危重患儿中可替代CXR作为快速评估工具。气胸典型超声表现为“肺滑动征消失”“B线缺失”及“胸膜点征”（脏层胸膜与壁层胸膜的分界点），敏感性及特异性均>90%。2.其他检查-动脉血气分析（ABG）：用于评估缺氧程度（PaO₂下降）及酸碱平衡（呼吸性碱中毒或酸中毒），重度气胸可见PaCO₂升高（因肺泡通气量减少）。-血常规及炎症指标（CRP、PCT）：继发感染时升高，指导抗生素使用。-凝血功能：血气胸患儿需排查凝血异常（如血小板减少、DIC）。诊断标准：符合以下3项即可确诊：①突发胸痛/呼吸困难（婴幼儿表现为呼吸窘迫）；②患侧呼吸音减弱、叩诊鼓音等体征；③影像学（CXR、CT或LUS）显示胸膜腔内气体影。五、治疗策略与个体化干预儿童气胸治疗需遵循“评估-分层-干预”原则，根据气胸类型、严重程度及基础疾病制定方案，目标为快速缓解症状、促进肺复张、预防复发。（一）保守治疗适用指征：轻度气胸（<20%）、无呼吸困难、生命体征稳定（心率、血压正常，SpO₂≥92%吸空气）、无持续漏气证据（如咳嗽时无气胸量增加）。具体措施：-绝对卧床，避免剧烈咳嗽（可予镇咳药如右美沙芬，婴幼儿慎用）。-高浓度氧疗（FiO₂60%-100%）：通过提高肺泡内氧分压，降低胸膜腔与肺泡间氮气分压差，加速气体吸收（吸收率约为空气的4倍）。-动态监测：每4-6小时复查CXR或LUS，监测SpO₂、心率、呼吸频率；若24小时内气胸量增加>10%或出现症状加重，需转为积极干预。（二）胸腔穿刺抽气适用指征：中度气胸（20%-50%）、症状明显但无张力性气胸表现；张力性气胸急救（需同时准备胸腔闭式引流）。操作要点：-定位：患侧锁骨中线第2肋间（新生儿可选择第3肋间，避免损伤胸腺）或腋前线第4-5肋间（局限性气胸）。-设备：使用20-50ml注射器连接三通管，或专用气胸穿刺包（含细导管）。-操作步骤：局部消毒铺巾，1%利多卡因局麻（婴幼儿可联合表面麻醉膏），穿刺针沿肋骨上缘进针（避免损伤肋间血管），回抽气体至无法抽出或患儿症状缓解（抽气量不超过15ml/kg，避免复张性肺水肿）。-术后处理：立即复查CXR，若肺复张良好（压缩<10%），继续观察；若抽气后30分钟内气胸复发或持续漏气，需放置胸腔闭式引流。（三）胸腔闭式引流适用指征：重度气胸（>50%）、张力性气胸、持续漏气（抽气后24小时内复发）、合并血气胸或脓气胸、机械通气患儿（需预防性引流）。引流管选择：儿童推荐使用细管（8-16F硅胶或聚氨酯管），较传统粗管（20-24F）疼痛轻、并发症少（如肺损伤、感染）。新生儿可用5-8F喂养管改制。操作规范：-定位：首选锁骨中线第2肋间（前上胸壁），局限性气胸可选择腋中线第4-5肋间。-置管方法：小切口（0.5-1cm）分离皮下组织，血管钳钝性分离至胸膜腔，置入引流管（深度2-3cm，避免过深损伤肺组织），连接水封瓶（负压可设置为-10至-20cmH₂O，新生儿及小婴儿慎用负压吸引）。-术后管理：-保持引流管通畅，避免折叠、受压；每日记录引流量及气体溢出情况（持续气泡提示支气管胸膜瘘）。-肺复张判断：CXR显示肺完全复张、水封瓶无气体溢出24小时后，可夹管观察2小时，无呼吸困难复发则拔管。-拔管后处理：覆盖无菌敷料，24小时内复查CXR，警惕迟发性气胸。（四）手术治疗手术指征：-复发性气胸（同侧≥2次或对侧≥1次）；-持续漏气>5-7天（儿童肺组织修复能力强，超过此期限提示存在肺大泡或支气管胸膜瘘）；-继发性气胸（如CCAM、肺大泡直径>2cm）；-双侧气胸或血气胸经引流后仍有活动性出血（需紧急手术）。术式选择：-胸腔镜手术（VATS）：为儿童首选术式，具有创伤小（3-5mm切口）、恢复快（住院时间3-5天）、复发率低（<5%）等优势。手术步骤包括：①探查胸膜腔，寻找肺大泡（多位于肺尖或上叶）；②切除肺大泡（使用内镜切割缝合器）；③胸膜固定（机械摩擦或化学胸膜固定术，儿童推荐机械摩擦，避免滑石粉等化学剂的长期刺激）。-开胸手术：仅用于VATS禁忌（如严重胸膜粘连）或紧急止血（如大血管损伤）。（五）并发症处理1.复张性肺水肿（RPE）：多见于大量气胸快速引流后，表现为复张侧咳嗽、咳粉红色泡沫痰、SpO₂下降。预防措施为缓慢排气（抽气速度<15ml/kg·min）；治疗包括高流量氧疗、利尿剂（呋塞米0.5-1mg/kg）、限制液体入量，严重者需机械通气（PEEP5-8cmH₂O）。2.持续性漏气（PTL）：指引流管放置后>5天仍有气泡溢出。需行支气管镜检查排除支气管断裂，或CT评估肺大泡。处理方案包括：①负压吸引（-15至-20cmH₂O）；②经引流管注入自体血或纤维蛋白胶（儿童慎用，避免胸膜粘连影响肺发育）；③手术干预。3.胸腔感染：表现为发热、引流液浑浊、白细胞升高。需行引流液培养+药敏，选择覆盖金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌的抗生素（如头孢呋辛），必要时行胸腔灌洗。六、随访与预后管理出院标准：症状消失，CXR显示肺完全复张，引流管已拔除且无气胸复发迹象，生命体征稳定。长期随访：-出院后1周、1个月、3个月复查CXR或CT，评估肺复张及基础疾病（如肺大泡、CCAM）转归；-特发性气胸患儿需避免剧烈运动（如举重、潜水）、屏气动作（如吹奏乐器）6个月，降低复发风险；-继发性气胸患儿需针对原发病治疗（如控制哮喘、手术切除CCAM）；-复发高危患儿（如多发肺大泡、家族性气胸史）可考虑长期随访至青春期结束（18岁）。预后：儿童气胸总体预后良好，死亡率<1%（主要见于张力性气胸未及时处理或合并严重基础疾病）。特发性气胸首次发作后复发率约30%-40%，手术治疗可降至5%以下；继发性气胸预后取决于原发病控制情况（如CCAM切除后无复发）。七、多学科协作与预防策略儿童气胸诊疗需儿科、胸外科、麻醉科及重症医学科协作：-急诊科/儿科门诊：快速识别高危患儿（如张力性气胸），优先行