2025年药物相互作用试题及答案

2025年药物相互作用试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者因房颤长期服用达比加群酯，近期因肺部感染加用克拉霉素，最可能发生的药物相互作用机制是：A.克拉霉素抑制CYP3A4，减少达比加群酯代谢B.克拉霉素抑制P-糖蛋白（P-gp），增加达比加群酯肠道吸收C.达比加群酯诱导CYP2C19，加速克拉霉素代谢D.克拉霉素碱化尿液，促进达比加群酯排泄答案：B解析：达比加群酯是P-gp底物，克拉霉素为P-gp强抑制剂，联用可减少其肠道外排，增加生物利用度，导致血药浓度升高，出血风险增加。达比加群酯主要经肾脏排泄，不依赖CYP3A4代谢，故A错误。2.服用利福平的肺结核患者需加用口服降糖药，以下最应避免联用的药物是：A.二甲双胍（主要经肾脏排泄）B.格列本脲（CYP2C9底物）C.阿卡波糖（肠道α-糖苷酶抑制剂）D.达格列净（SGLT2抑制剂，经UGT1A9代谢）答案：B解析：利福平是CYP2C9强诱导剂，可加速格列本脲代谢，降低其血药浓度，导致血糖控制不佳。二甲双胍、阿卡波糖、达格列净的代谢途径不受CYP2C9显著影响，故B为正确选项。3.关于胺碘酮与辛伐他汀的相互作用，以下描述错误的是：A.胺碘酮抑制CYP3A4，减少辛伐他汀代谢B.联用可能增加肌病风险C.辛伐他汀每日剂量应限制在20mg以下D.改用瑞舒伐他汀（CYP3A4代谢占比<10%）可避免相互作用答案：D解析：瑞舒伐他汀虽主要经UGT1A1代谢，但仍为P-gp底物，胺碘酮同时抑制P-gp，可能增加其血药浓度，仅降低部分风险，无法完全避免。其余选项均正确。4.癫痫患者长期服用卡马西平控制发作，因胃溃疡加用西咪替丁后出现头晕、共济失调，最可能的机制是：A.西咪替丁抑制CYP3A4，升高卡马西平血药浓度B.卡马西平诱导CYP2D6，降低西咪替丁疗效C.西咪替丁碱化胃液，减少卡马西平吸收D.卡马西平与西咪替丁竞争肾小管分泌答案：A解析：卡马西平主要经CYP3A4代谢，西咪替丁为CYP3A4中等抑制剂，联用可导致卡马西平代谢减慢，血药浓度升高，出现神经毒性反应（如头晕、共济失调）。5.服用华法林的患者因感冒自行服用布洛芬，最需警惕的风险是：A.布洛芬抑制CYP2C9，增加华法林抗凝作用B.布洛芬减少血小板聚集，增强出血风险C.华法林诱导CYP3A4，降低布洛芬疗效D.布洛芬碱化尿液，加速华法林排泄答案：B解析：布洛芬为非甾体抗炎药（NSAID），可抑制血小板环氧酶-1（COX-1），减少血栓素A2提供，降低血小板聚集功能；华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶发挥抗凝作用，两者联用可协同增加出血风险（尤其是胃肠道出血）。虽部分NSAID可能抑制CYP2C9（如氟比洛芬），但布洛芬对CYP2C9抑制作用较弱，主要风险为药效学协同。6.患者因高血压服用氨氯地平（CYP3A4底物），近期因真菌感染加用伊曲康唑，最合理的调整方案是：A.增加氨氯地平剂量以维持降压效果B.换用非洛地平（CYP3A4高度依赖代谢）C.监测血压并减少氨氯地平剂量D.联用氢氯噻嗪抵消伊曲康唑的升压作用答案：C解析：伊曲康唑为CYP3A4强抑制剂，可减少氨氯地平代谢，升高其血药浓度，导致低血压风险增加。应监测血压并适当减少氨氯地平剂量，而非增加剂量或换用高度依赖CYP3A4代谢的药物（如非洛地平）。7.关于质子泵抑制剂（PPI）与氯吡格雷的相互作用，以下正确的是：A.奥美拉唑抑制CYP2C19，减少氯吡格雷活性代谢物提供B.泮托拉唑不影响CYP2C19，可安全联用C.所有PPI均会显著降低氯吡格雷疗效D.联用需将氯吡格雷剂量加倍答案：A解析：氯吡格雷需经CYP2C19代谢为活性产物，奥美拉唑为CYP2C19强抑制剂，可降低其抗血小板作用；泮托拉唑对CYP2C19抑制作用较弱，风险较低，但并非“完全安全”；部分PPI（如雷贝拉唑）对CYP2C19影响较小，故B、C错误；剂量加倍无明确证据支持，故D错误。8.患者服用地高辛控制心衰，因心律失常加用维拉帕米后出现恶心、黄视，最可能的机制是：A.维拉帕米诱导P-gp，增加地高辛排泄B.维拉帕米抑制P-gp，减少地高辛肠道外排和肾排泄C.地高辛抑制CYP3A4，升高维拉帕米血药浓度D.维拉帕米与地高辛竞争心肌Na⁺-K⁺-ATP酶结合位点答案：B解析：地高辛是P-gp底物，维拉帕米为P-gp强抑制剂，可减少其肠道外排（增加吸收）和肾排泄（减少清除），导致地高辛血药浓度升高，出现中毒症状（如恶心、黄视）。9.服用环孢素的肾移植患者需预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP），应避免选用的药物是：A.复方磺胺甲噁唑（SMZ/TMP）B.阿托伐醌C.氨苯砜D.克林霉素+伯氨喹答案：A解析：复方磺胺甲噁唑中的TMP可抑制CYP3A4，减少环孢素代谢；SMZ可与环孢素竞争血浆蛋白结合，升高游离药物浓度，增加肾毒性风险。其余药物对CYP3A4影响较小，可谨慎联用。10.患者因抑郁症服用氟西汀（CYP2D6强抑制剂），需加用抗心律失常药，以下最安全的是：A.美托洛尔（CYP2D6底物）B.普罗帕酮（CYP2D6底物）C.阿替洛尔（经肾脏排泄，非CYP2D6底物）D.卡维地洛（CYP2D6和CYP2C9底物）答案：C解析：氟西汀抑制CYP2D6，可升高美托洛尔、普罗帕酮、卡维地洛的血药浓度，增加心动过缓、传导阻滞等风险；阿替洛尔主要经肾脏排泄，代谢不依赖CYP2D6，相互作用风险低。二、简答题（每题8分，共40分）1.简述利福平与口服避孕药（含炔雌醇和左炔诺孕酮）联用的相互作用机制及临床后果。答案：利福平是CYP3A4、CYP2C9和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）的强诱导剂。口服避孕药中的炔雌醇主要经CYP3A4羟基化和UGT葡萄糖醛酸化代谢，左炔诺孕酮主要经CYP3A4和CYP2C19代谢。利福平通过诱导这些酶，加速避孕药代谢，降低其血药浓度，可能导致避孕失败（意外妊娠）或突破性出血。临床需建议患者改用非激素避孕措施或增加避孕药剂量（需个体化评估）。2.列举3种可增强华法林抗凝作用的药物，并分别说明其机制。答案：（1）甲硝唑：抑制CYP2C9（华法林主要代谢酶），减少其代谢，升高血药浓度；（2）胺碘酮：同时抑制CYP2C9、CYP3A4和CYP1A2，多途径减少华法林代谢；（3）磺胺类药物（如磺胺甲噁唑）：与华法林竞争血浆蛋白结合，增加游离华法林浓度，增强抗凝作用。3.解释“葡萄柚汁与洛伐他汀联用增加肌病风险”的机制。答案：葡萄柚汁中含呋喃香豆素类成分（如6’,7’-二羟基佛手柑内酯），可不可逆抑制肠道CYP3A4（肠壁代谢酶），减少洛伐他汀的首过代谢，显著增加其生物利用度（可达2-3倍）。洛伐他汀血药浓度升高后，与HMG-CoA还原酶结合增强，同时肌肉组织药物浓度过高，导致肌细胞损伤，表现为肌痛、肌酸激酶升高，严重者可发生横纹肌溶解。4.简述P-糖蛋白（P-gp）介导的药物相互作用在肿瘤化疗中的临床意义。答案：P-gp是ATP依赖性外排转运体，广泛分布于肿瘤细胞、肠道、肝脏、肾脏等组织。肿瘤细胞中P-gp高表达可将化疗药物（如多柔比星、紫杉醇、长春新碱）泵出细胞，降低胞内药物浓度，导致多药耐药（MDR）。联用P-gp抑制剂（如环孢素、tariquidar）可抑制外排，增加肿瘤细胞内药物浓度，逆转耐药；但同时，P-gp抑制剂也会影响正常组织（如肠道、肾脏）的药物转运，可能增加化疗药物的全身毒性（如骨髓抑制、神经毒性）。5.糖尿病患者同时服用瑞格列奈（CYP2C8底物）和吉非罗齐（CYP2C8强抑制剂），可能出现何种风险？需采取哪些措施？答案：风险：吉非罗齐抑制CYP2C8，减少瑞格列奈代谢，导致其血药浓度显著升高（可达8倍），引发严重低血糖（表现为心悸、出汗、意识障碍等）。措施：（1）避免联用，换用非CYP2C8代谢的降糖药（如那格列奈，主要经CYP2D6代谢）；（2）若必须联用，需密切监测血糖（尤其是空腹和夜间血糖），显著降低瑞格列奈剂量（如初始剂量减至0.5mg/次）；（3）告知患者低血糖症状及应对方法（如随身携带糖果）。三、案例分析题（每题20分，共40分）案例1：患者，女，68岁，因“房颤、高血压、高脂血症”长期用药：华法林（3mgqd）、氨氯地平（5mgqd）、辛伐他汀（20mgqn）。1周前因肺部感染加用克拉霉素（500mgbid），3天前出现牙龈出血、黑便，查国际标准化比值（INR）5.2（目标值2-3），肌酸激酶（CK）320U/L（正常<190U/L）。问题：（1）分析出血和CK升高的可能原因；（2）提出处理建议。答案：（1）出血原因：①克拉霉素为CYP3A4和CYP2C9抑制剂（CYP2C9是华法林主要代谢酶），抑制华法林代谢，升高其血药浓度，导致INR升高、出血风险增加；②克拉霉素为P-gp抑制剂，可能增加华法林肠道吸收（华法林部分经P-gp转运）。CK升高原因：辛伐他汀主要经CYP3A4代谢，克拉霉素抑制CYP3A4，减少辛伐他汀代谢，导致其血药浓度升高，增加肌毒性（表现为CK升高，严重者可致横纹肌溶解）。（2）处理建议：①立即停用克拉霉素，换用对CYP3A4影响小的抗生素（如阿莫西林/克拉维酸）；②华法林：根据INR值和出血严重程度，给予维生素K1（2.5-5mg口服或静脉注射），必要时输注新鲜冰冻血浆；③辛伐他汀：暂停使用，监测CK变化（若CK>5倍正常上限或出现肌痛，需进一步处理）；④后续调整：华法林需重新调整剂量（因克拉霉素停用后代谢恢复，可能需减少剂量），他汀类换用非CYP3A4代谢的药物（如普伐他汀、瑞舒伐他汀）；⑤监测：密切监测INR（每日1次直至稳定）、CK、肾功能（警惕横纹肌溶解导致急性肾损伤）及出血症状。案例2：患者，男，55岁，诊断为“癫痫（部分性发作）、胃食管反流病”，长期服用奥卡西平（600mgbid）、奥美拉唑（20mgqd）。近1周出现癫痫发作频率增加（原控制良好），血药浓度检测示奥卡西平活性代谢物（单羟基衍生物，MHD）浓度12μg/mL（治疗窗12-35μg/mL），低于目标范围下限。问题：（1）分析癫痫控制不佳的可能原因；（2）提出优化治疗方案。答案：（1）可能原因：奥卡西平的MHD主要经UDP-葡萄糖醛酸转移酶（UGT1A9和UGT2B7）代谢为无活性的葡萄糖醛酸结合物。奥美拉唑可诱导UGT1A9（体外研究显示其对UGT有弱诱导作用），加速MHD的葡萄糖醛酸化代谢，降低其血药浓度，导