2025年麻醉科以案促改自查自纠台账

2025年麻醉科以案促改自查自纠台账围术期麻醉安全管理：具体问题1.术前评估中对老年患者心功能不全病史的遗漏（2024年11月某78岁髋关节置换术患者，术前未详细询问近3月心衰发作史，术中出现低血压伴ST段压低）；问题2.术中麻醉深度监测未覆盖所有全身麻醉病例（抽查2024年1012月50份全麻病历，其中12例未记录BIS监测数据，占比24%）。责任科室：麻醉科；责任人：XXX（科主任）、各手术组组长。整改措施：修订《围术期麻醉评估表》，增加“近6月心/肺/肾等重要脏器功能异常史”专项询问栏；开展BIS监测规范使用培训（2025年3月前完成），将监测数据纳入麻醉记录必填项，质控组每月抽查病历（覆盖率≥90%）。整改时限：2025年3月31日前完成模板修订及培训，4月1日起执行。整改进度：2025年1月完成模板初稿，2月组织心内科专家论证，3月15日完成全员培训；完成情况：进行中（截至2025年2月）。麻醉药品及耗材管理：具体问题1.高警示药品（丙泊酚、罗库溴铵）未严格执行双人核对制度（2024年12月药库盘点发现丙泊酚短少2支，追溯发现11月28日夜班交接时仅单人签字）；问题2.一次性耗材（喉罩、神经刺激器探头）使用后未及时登记去向（抽查2024年11月耗材领用记录，30%（18/60）未标注患者姓名及手术日期）。责任科室：麻醉科药品管理小组；责任人：XXX（药品管理员）。整改措施：修订《麻醉药品交接流程》，增加双人核对签字栏及交接时间戳（精确到分钟）；启用电子耗材管理系统，要求使用后24小时内录入患者姓名、手术日期及耗材编号。整改时限：2025年4月30日前完成流程修订及系统调试，5月1日起执行。整改进度：2025年2月完成流程草案，3月与药库联合测试双人核对流程；完成情况：进行中（截至2025年3月）。麻醉记录与病历书写：具体问题1.麻醉记录单中生命体征记录间隔超过5分钟（抽查2024年912月80份记录，25份（31.25%）存在间隔710分钟情况，其中1例因间隔过长未及时发现血钾异常）；问题2.麻醉后复苏记录未规范填写躁动评分（2024年10月某腹腔镜胆囊切除患者复苏期躁动致胃管脱落，病历中仅标注“躁动”无RASS评分）。责任科室：麻醉科质控组；责任人：XXX（质控组长）。整改措施：更新电子麻醉记录单模板，设置每5分钟自动提醒录入功能（未录入则无法保存）；开展复苏评估专项培训（2025年3月前完成），将RASS评分纳入复苏记录必填项，质控组每月抽查（合格率≥95%）。整改时限：2025年2月28日前完成模板更新，3月15日前完成培训，4月1日起全面执行。整改进度：2025年1月完成模板设计，2月信息科调试提醒功能；完成情况：进行中（截至2025年2月）。麻醉设备维护与应急管理：具体问题1.麻醉机日常检测记录不完整（2024年11月设备科检查发现3台麻醉机未记录每日氧浓度校准数据，其中1台氧浓度传感器故障未及时发现）；问题2.困难气道应急预案未定期演练（2024年全年仅开展1次演练，低于《麻醉科质量控制标准》要求的每季度1次）。责任科室：麻醉科设备管理组；责任人：XXX（设备管理员）。整改措施：制定《麻醉机每日检测checklist》，包含氧浓度校准、呼吸回路密闭性测试等6项内容，每日由值班医生签字确认；修订《困难气道应急预案》，每季度首月第2周组织演练（2025年计划4次），邀请外科、ICU参与评估。整改时限：2025年3月31日前完成checklist制定，4月1日起执行演练计划。整改进度：2025年2月完成checklist初稿，3月设备科审核；完成情况：进行中（截至2025年3月）。医患沟通与患者安全宣教：具体问题1.麻醉知情同意书签署时未向患者解释术后恶心呕吐（PONV）预防措施（2024年12月患者满意度调查显示，60%（30/50）患者不知晓PONV预防方案，其中2例术后出现中重度恶心未提前干预）；问题2.儿童患者家属未参与麻醉风险沟通（2024年10月某4岁腹股沟疝患儿家属反映，仅与主刀医生沟通，未与麻醉医生交流具体麻醉方式及风险）。责任科室：麻醉科门诊、各手术组；责任人：XXX（门诊麻醉医生）、各主麻医生。整改措施：制作《麻醉相关并发症预防宣教手册》（含PONV、苏醒延迟等内容），签署同意书时同步发放并讲解（时间≥5分钟）；修订儿童患者沟通流程，要求主麻医生术前30分钟与家属单独沟通（时间≥10分