2025年医疗卫生机构关于集中整治医德医风有关问题的自查自纠表

2025年医疗卫生机构关于集中整治医德医风有关问题的自查自纠表一、服务态度与沟通规范自查内容：1.门急诊及住院科室医务人员是否存在态度冷漠、推诿患者现象（具体至科室：急诊科、呼吸内科、骨科）；2.接诊时是否主动使用文明用语（抽查7月115日监控，重点检查导诊台、收费窗口、药房）；3.是否耐心向患者解释病情、治疗方案及费用（调取7月10日心内科、儿科各10份患者访谈记录）；4.是否存在因沟通不畅引发投诉（统计6月1日7月20日投诉台账，其中涉及沟通问题的投诉共8例，具体为：内分泌科2例（未解释降糖药替代方案）、产科3例（未告知分娩方式选择依据）、外科3例（未说明术后康复注意事项））。自查方式：监控录像抽查、患者及家属访谈、投诉台账分析。存在问题：1.急诊科7月5日19:0020:00时段，1名护士对醉酒患者家属询问表现出不耐烦，称“等着就行，急什么”；2.儿科7月12日上午门诊，3名医生在解释用药剂量时未使用通俗语言，2名家长反映“没听懂”；3.6月28日产科1例投诉未在24小时内反馈，延迟至72小时回复。整改措施：1.7月25日前完成全员服务礼仪培训（由护理部、医务科联合组织）；2.8月1日起推行“沟通三步骤”（问候解释确认），每月随机抽取50份病历附患者沟通评价表；3.投诉处理时限缩短至24小时内首次反馈，48小时内办结（修订《投诉管理办法》）。整改责任人：护理部主任（服务礼仪培训）、医务科科长（沟通规范落实）、医患办主任（投诉处理）。整改时限：2025年8月31日。二、廉洁行医与职业操守自查内容：1.2025年16月医务人员是否存在收受“红包”、礼品（核查财务退缴记录，共登记退缴红包12笔，金额1.8万元，但存在3例患者反映“医生拒收但态度生硬，感觉被冒犯”）；2.与医药企业及代表接触是否合规（调取行政楼接待室登记记录，16月共接待药械代表47次，其中3次未提前备案，涉及心内科、骨科）；3.是否存在开单提成或违规统方（检查HIS系统统计权限，发现放射科1名技术员违规导出6月CT检查数据，未标注用途）；4.是否存在指定患者到院外药店购药（抽查呼吸科、消化科处方，发现呼吸科2名医生6月开具“XX牌止咳药”，该药未在本院药房采购，涉及患者5例）。自查方式：财务退缴记录核查、接待登记台账比对、信息系统权限审计、处方溯源检查。存在问题：1.3例红包退缴过程未做到“温和拒收+人文关怀”，影响患者体验；2.3次药械代表接待未提前向院纪委备案，其中1次为骨科医生单独接待某关节假体供应商；3.放射科技术员违规导出检查数据，可能涉及统方风险；4.呼吸科2名医生开具院外指定购药处方，涉嫌利益关联。整改措施：1.7月30日前修订《红包收受处理流程》，增加“拒收话术培训”；2.8月1日起实行药械代表“三登记”（时间、人员、事由），未备案接待视为违规（院纪委每日抽查）；3.8月5日前关闭放射科非必要统计权限，违规导出数据者扣除当月绩效；4.8月10日前对呼吸科2名医生开展调查，若查实关联利益，暂停处方权并全院通报。整改责任人：纪委书记（廉洁制度落实）、信息科科长（系统权限管理）、药剂科主任（处方监管）。整改时限：2025年8月15日（系统权限）、2025年8月30日（调查处理）。三、合理诊疗与收费规范自查内容：1.是否存在过度检查（抽查50份住院病历，其中骨科12份、心内科15份，发现骨科3例腰椎间盘突出患者重复进行腰椎CT和MRI检查（间隔3天），无病情变化记录；心内科2例高血压患者入院48小时内完成2次动态心电图，无明确指征）；2.是否存在过度用药（调取6月门诊处方，儿科、老年病科各100张，发现儿科15张处方含2种以上重复功效中成药（如小儿肺热咳喘颗粒+小儿清肺化痰口服液）；老年病科8张处方使用抗生素超过指南推荐疗程）；3.收费是否规范（核对6月住院费用清单，普外科、肾内科各20份，发现普外科2例患者“静脉输液”收费次数与实际输液记录不符（多收2次）；肾内科1例患者“血液透析”项目分解为“透析液”“穿刺包”单独收费，违反物价规定）。自查方式：病历质量评审、处方点评、费用清单与治疗记录比对。存在问题：1.骨科、心内科部分病例检查指征不严格；2.儿科中成药联合使用缺乏依据，老年病科抗生素疗程超规；3.普外科、肾内科存在重复收费、分解收费现象。整改措施：1.8月10日前组织临床路径培训，更新骨科、心内科检查目录（明确重复检查需主治以上医师审批）；2.8月15日前修订《中成药临床应用指南》《抗生素使用规范》，儿科、老年病科每月处方点评结果与绩效挂钩；3.8月20日前开展收费专项核查，多收费用7日内退至患者账户，涉事收费员扣除当月奖金。整改责任人：质控科主任（诊疗规范）、药剂科主任（用药管理）、财务科科长（收费核查）。整改时限：2025年8月31日。四、患者权益与隐私保护自查内容：1.是否充分尊重患者知情同意权（抽查手术、特殊检查知情同意书30份，其中普外科10份、眼科10份、ICU10份，发现ICU2份同意书仅由家属签署，未向患者本人说明（患者意识清醒）；眼科1份准分子激光手术同意书未标注替代治疗方案）；2.患者隐私保护情况（调取HIS系统访问日志，6月1日7月20日，发现产科1名护士违规查询非管床患者产检记录4次；病案室1名工作人员将患者姓名、诊断信息提供给保险机构，未获患者授权）；3.投诉渠道是否畅通（检查医院官网、微信公众号投诉入口，发现官网投诉板块7月1日15日未更新回复记录，2条留言未处理）。自查方式：知情同意书抽查、信息系统访问审计、线上投诉平台检查。存在问题：1.ICU、眼科知情同意书签署不规范；2.产科护士、病案室工作人员违规查询、泄露患者信息；3.官网投诉板块回复不及时。整改措施：1.8月5日前开展知情同意专项培训，要求意识清醒患者本人签署（特殊情况需注明原因），替代方案需在同意书中明确列出；2.8月10日前关闭非必要患者信息查询权限，违规查询者记过处分（产科护士已停职调查）；3.8