大病保险服务人员工作制度

大病保险服务人员工作制度大病保险服务人员须严格遵守国家法律法规及医保部门、保险机构关于大病保险的政策规定，以维护参保人权益为核心，规范服务行为，提升服务效能。服务人员上岗前须通过岗位培训考核，具备保险从业资格，熟悉大病保险政策条款、报销流程及医疗基础常识，掌握客户沟通技巧与应急处理能力。日常工作中须统一着装，佩戴工牌，保持仪容整洁；接待客户时使用“您好”“请”“谢谢”等文明用语，保持耐心、热情的服务态度，禁止出现推诿、敷衍或与客户争执等行为。咨询接待环节，服务人员应主动问候客户，认真倾听诉求，针对参保范围、缴费标准、报销比例、申报材料等问题，须依据最新政策准确解答，避免误导；对复杂问题或政策变动内容，需当场查阅官方文件或系统记录，确保答复权威；解答过程中需同步记录客户咨询要点，形成《咨询记录表》，当日提交主管复核归档。受理申请时，服务人员须核对参保人身份信息（身份证、医保卡等），查验申报材料完整性（包括诊断证明、医疗费用清单、发票原件、银行账户信息等），对缺失材料应一次性告知补正要求及时限，出具《材料补正通知书》；指导客户填写《大病保险理赔申请表》，逐项核对填写内容，确保姓名、证件号、医疗费用金额等关键信息准确无误；材料收讫后出具《受理回执单》，注明受理编号、办理时限及查询方式，告知客户可通过电话、线上平台跟踪进度。审核环节实行双人交叉复核制，初审人员须对照政策条款，核查医疗费用是否符合大病保险支付范围，剔除自费项目及不符合报销标准的费用，计算合规医疗费用总额及报销金额；复核人员重点核对初审逻辑、数据准确性及材料真实性，对疑问单据需联系定点医疗机构或医保部门核实，必要时实地调查；审核完成后生成《审核结果通知书》，载明报销金额、不予报销原因及申诉渠道，经主管审批后3个工作日内送达客户。客户回访由专人负责，对已完成理赔的参保人，须在结案后10个工作日内通过电话或上门方式回访，了解治疗恢复情况、对服务流程的满意度及改进建议；回访内容需详细记录，对客户提出的问题或投诉，即时转交相关部门处理并跟踪反馈；对未及时申请理赔的参保人（如经系统筛查符合大病保险赔付条件但未申报的），应主动联系提醒，指导完成申请。投诉处理遵循“首问负责制”，服务人员接到投诉后须立即登记《投诉登记表》，记录投诉人信息、事由及诉求，1小时内上报主管；主管应在24小时内启动调查，核实情况后制定处理方案，3个工作日内与投诉人沟通反馈；对确属服务过失的，须向客户致歉并采取补救措施（如优先处理理赔、额外协助对接医疗资源等）；投诉处理结果需经客户确认，相关记录存档备查。数据管理方面，服务人员须每日将受理、审核、回访等环节数据录入业务系统，确保信息与纸质材料一致；系统数据须于当日下班前备份至专用存储设备，每月导出电子台账与纸质档案核对，发现异常立即排查；严禁私自修改、删除系统数据，未经授权不得向外部提供参保人信息或业务数据。保密管理要求服务人员签署《保密协议》，严格遵守《个人信息保护法》，对工作中知悉的参保人姓名、身份证号、医疗记录、财务信息等敏感信息，须严格保密，禁止通过任何渠道泄露；因工作需要调阅他人经办业务数据时，须经主管审批并登记备案；发生信息泄露事件，须立即上报并配合调查，视情节轻重追究责任。培训与考核实行常态化管理，每月组织1次政策解读、系统操作或服务技巧培训，每季度开展业务知识测试及服务场景模拟演练；考核指标包括服务态度（客户满意度≥95%）、业务准确率（材料受理错误率≤1%、审核差错率≤0.5%）、效率指标（平均办理时限≤15个工作日）；考核结果与绩效工资、评优评先直接挂钩，连续2次考核不合格者，调整工作岗位或解除劳动合同。应急处理须制定专项预案，遇系统故障时，服务人员应启用手工登记，记录客户信息及申请内容，故障恢复后24小时内补录系统并电话告知客户；遇客