医院文书管理规范制度

PAGE医院文书管理规范制度一、总则（一）目的为加强医院文书管理，确保文书的准确性、完整性和规范性，提高医院工作效率和管理水平，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，特制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、部门及全体员工在工作中形成的各类文书，包括但不限于行政公文、医疗文书、护理文书、科研文书、教学文书等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保文书管理活动合法合规。2.准确及时原则：文书内容应准确无误，传递和处理应及时高效，避免延误和错误。3.保密安全原则：对涉及医院机密、患者隐私等重要信息的文书，要严格保密，确保信息安全。4.规范统一原则：文书格式、内容结构、编号等应遵循统一规范，便于管理和查询。二、文书分类与编号（一）文书分类1.行政公文：包括医院发布的各类通知、通报、报告、请示、批复、决定、命令等。2.医疗文书：涵盖病历、诊断报告、检查检验申请单、医嘱单、手术记录、护理记录等。3.护理文书：如护理评估单、护理计划、护理记录单、健康教育记录等。4.科研文书：包括科研项目申请书、研究方案、实验记录、论文发表稿件等。5.教学文书：教学大纲、教案、授课计划、学生成绩记录等。6.其他文书：如合同协议、会议纪要、工作计划与总结、财务报表等。（二）编号规则1.各类文书应按照一定的编号规则进行统一编号，以便于识别、查询和管理。2.编号应包含年份、类别代码、流水号等信息。例如，行政公文编号格式为：[年份][类别代码][流水号]，如2023XZ001。3.类别代码根据文书分类设定，如XZ代表行政公文，YL代表医疗文书等。三、文书起草与审核（一）起草要求1.文书起草应主题明确、内容详实、逻辑清晰、语言准确规范。2.涉及重要事项、政策法规、医疗安全等关键内容的文书，起草人应进行充分调研和论证。3.医疗文书的起草应严格遵循医学专业规范和诊疗指南，确保记录真实、准确、完整。（二）审核流程1.一般文书由起草部门负责人进行初审，重点审核文书内容的准确性、规范性和完整性。2.涉及多个部门或重要事项的文书，需经相关部门会签审核后，提交医院分管领导复审。3.重要行政公文、医疗决策类文书等，应经医院主要领导终审。4.审核人应认真履行职责，对审核意见负责，并签署明确的审核意见和姓名、日期。四、文书的形成与制作（一）书写规范1.文书应使用黑色或蓝色墨水笔书写，字迹清晰、工整，不得使用铅笔、圆珠笔等易褪色的笔。2.医疗文书中的签名应使用本人手写签名，不得代签。（二）打印与复印1.需要打印的文书应按照规定格式排版，确保页面整洁、格式统一。2.复印文书应保证复印件清晰可读，重要文书的复印件应与原件核对无误，并注明“复印件与原件核对无误”字样。（三）电子文档管理1.创建电子文档时应按照统一命名规则进行命名，确保文件名准确反映文书内容。2.电子文档应定期备份，存储在安全可靠的存储设备上，并进行分类管理。五、文书的传递与流转（一）内部传递1.文书在医院内部传递应遵循高效、准确的原则，确保及时送达相关部门和人员。2.一般文书可通过医院内部办公系统、邮件或专人送达等方式传递。3.重要紧急文书应通过专人送达，并要求收件人签收确认。（二）流转审批1.涉及审批流程的文书，应按照规定的审批环节依次流转，不得越级审批。2.审批人应在规定时间内完成审批，如有意见应明确提出并说明理由。六、文书的归档与保管（一）归档要求1.文书办理完毕后，应及时进行归档，确保归档文书的完整性和准确性。2.归档文书应按照分类和编号顺序进行整理，编制归档目录。（二）保管期限1.各类文书的保管期限应根据国家法律法规和医院实际情况确定。2.一般行政公文保管期限为[X]年，重要行政公文保管期限为[X]年；医疗文书按照病历管理规定执行保管期限；科研文书、教学文书等根据实际需要确定保管期限。（三）保管方式1.文书应采用纸质档案与电子档案相结合的方式进行保管。2.纸质档案应存放在专门的档案柜中，按照类别和年份有序排列；电子档案应存储在安全的服务器或存储设备上，并定期进行维护和备份。七、文书的查阅与借阅（一）查阅规定1.医院员工因工作需要查阅文书时，应填写查阅申请表，经所在部门负责人批准后，到档案管理部门查阅。2.查阅档案时应在指定地点进行，不得擅自将档案带出档案室。3.查阅人应爱护档案，不得在档案上涂改、标记、污损。（二）借阅规定1.因特殊原因需要借阅文书的，应填写借阅申请表，经医院分管领导批准后，方可借阅。2.借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延期应办理续借手续。3.借阅人应妥善保管借阅的文书，不得转借他人，不得擅自复制、传播。八、文书的保密与销毁（一）保密措施1.对涉及医院机密、患者隐私等重要信息的文书，应严格保密，采取加密存储、限制访问等措施。2.接触保密文书的人员应签订保密协议，明确保密责任和义务。（二）销毁程序1.文书保管期限届满或因其他原因需要销毁时，应填写销毁申请表，经相关部门审核后，报医院领导批准。2.销毁文书应采用粉碎、焚烧等安全方式进行，确保信息无法恢复。3.销毁过程应进行记录，包括销毁时间、地点、文书名称、数量等，并由监销人签字确认。九、监督与考核（一）监督检查1.医院设立文书管理监督小组，定期对各部门文书管理工作进行检查，发现问题及时督促整改。2.监督检查内容包括文书起草、审核、传递、归档、保管等环节的执行情况。（二）考核评价1.将文书管理工作纳入医院绩效考核体系，对各部门和员工的文书管理工作进行考核评价。2.考核指标包括文书质量合格率、归档及时率、查阅借阅规范率等。3.对文书管