2026年医保基金反欺诈骗保实务考点练习题及答案

2026年医保基金反欺诈骗保实务考点练习题及答案一、单选题（每题1分，共20题）1.医保基金使用监管的首要原则是（）。A.经济效益优先B.社会效益优先C.医疗质量优先D.机构利益优先2.以下哪种行为不属于欺诈骗保行为？（）A.虚构医疗服务项目B.挂床住院C.超标准收费D.合理诊疗3.医保基金监管中，“三假”问题主要指（）。A.假病历、假发票、假药品B.假检查、假治疗、假耗材C.假人员、假机构、假数据D.假合同、假结算、假报销4.医保定点医疗机构骗取医保基金，金额达到多少元可能构成犯罪？（）A.1万元以上B.2万元以上C.5万元以上D.10万元以上5.医保智能监控系统主要利用哪种技术进行数据筛查？（）A.人工智能B.区块链C.大数据D.云计算6.医保个人账户资金主要用于（）。A.支付住院费用B.支付门诊费用C.支付大病保险D.补充商业保险7.医保药品目录分为几类？（）A.两类B.三类C.四类D.五类8.医保定点零售药店骗取基金的主要手段是（）。A.虚开处方B.超范围经营C.虚构交易D.以上都是9.医保基金监管中，“两定”是指（）。A.定点医院、定点零售药店B.定点医疗机构、定点医师C.定点检查、定点药品D.定点服务、定点费用10.医保基金监管中，哪种行为属于“过度治疗”？（）A.合理用药B.多次检查C.必要治疗D.单次检查11.医保基金监管中，哪种行为属于“串换药品”？（）A.用假药代替真药B.用低价药代替高价药C.用处方药代替非处方药D.用仿制药代替原研药12.医保基金监管中，“大额费用”通常指单次住院费用超过多少元？（）A.1万元B.2万元C.3万元D.5万元13.医保个人参保信息变更，哪种方式最安全？（）A.电话变更B.网上变更C.现场变更D.以上均可14.医保基金监管中，哪种行为属于“分解住院”？（）A.将长住院拆分成短住院B.合理安排住院时间C.按规定缩短住院时间D.以上均不属于15.医保定点医疗机构签订服务协议时，必须明确（）。A.服务范围B.收费标准C.监管要求D.以上都是16.医保智能监控系统主要依赖哪种数据？（）A.医疗记录B.费用数据C.患者信息D.以上都是17.医保基金监管中，哪种行为属于“虚构服务”？（）A.实际服务与记录不符B.合理记录服务内容C.按规定记录服务D.以上均不属于18.医保个人账户资金不得用于（）。A.门诊购药B.慢性病治疗C.大病统筹D.支付非医疗费用19.医保基金监管中，哪种行为属于“串换项目”？（）A.用检查代替治疗B.用治疗代替检查C.合理安排检查项目D.以上均不属于20.医保基金监管中，哪种行为属于“挂床住院”？（）A.患者实际住院但未治疗B.患者按规定住院治疗C.患者住院并接受治疗D.以上均不属于二、多选题（每题2分，共10题）1.医保基金监管的主要对象包括（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.医保经办机构D.医保参保人员2.医保定点医疗机构骗取基金的主要手段有（）。A.虚构医疗服务B.超标准收费C.挂床住院D.虚开处方3.医保基金监管中，“三假”问题包括（）。A.假病历B.假药品C.假发票D.假检查4.医保智能监控系统的主要功能有（）。A.数据筛查B.行为分析C.风险预警D.决策支持5.医保个人账户资金的使用范围包括（）。A.门诊购药B.慢性病治疗C.支付非医疗费用D.补充商业保险6.医保基金监管中，哪种行为属于“过度治疗”？（）A.多次检查B.不必要的治疗C.合理用药D.必要治疗7.医保定点零售药店骗取基金的主要手段有（）。A.虚开处方B.超范围经营C.虚构交易D.串换药品8.医保基金监管中，“两定”是指（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.医保经办机构D.医保参保人员9.医保基金监管中，哪种行为属于“串换项目”？（）A.用检查代替治疗B.用治疗代替检查C.合理安排检查项目D.以上均不属于10.医保基金监管中，哪种行为属于“挂床住院”？（）A.患者实际住院但未治疗B.患者按规定住院治疗C.患者住院并接受治疗D.以上均不属于三、判断题（每题1分，共10题）1.医保基金使用监管的首要原则是经济效益优先。（×）2.医保个人账户资金可以用于支付非医疗费用。（×）3.医保基金监管中，“三假”问题主要指假病历、假发票、假药品。（√）4.医保定点医疗机构骗取基金，金额达到5万元以上可能构成犯罪。（√）5.医保智能监控系统主要利用人工智能技术进行数据筛查。（√）6.医保药品目录分为甲类、乙类两类。（×）7.医保定点零售药店骗取基金的主要手段是虚开处方。（√）8.医保基金监管中，“两定”是指定点医疗机构和定点医师。（×）9.医保基金监管中，哪种行为属于“过度治疗”？合理用药不属于。（×）10.医保基金监管中，哪种行为属于“挂床住院”？患者实际住院但未治疗属于。（√）四、简答题（每题5分，共4题）1.简述医保基金监管的主要原则。答：医保基金监管的主要原则包括：合法合规原则、公平公正原则、科学高效原则、公开透明原则。2.简述医保定点医疗机构骗取基金的主要手段。答：医保定点医疗机构骗取基金的主要手段包括：虚构医疗服务、超标准收费、挂床住院、虚开处方、分解住院等。3.简述医保智能监控系统的主要功能。答：医保智能监控系统的主要功能包括：数据筛查、行为分析、风险预警、决策支持等。4.简述医保个人账户资金的使用范围。答：医保个人账户资金主要用于门诊购药、慢性病治疗、支付非医疗费用等。五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：某定点医疗机构通过虚构医疗服务项目，骗取医保基金20万元。经调查，该机构存在以下行为：-虚构住院记录，将门诊患者登记为住院患者；-超标准收费，将药品费用提高50%；-虚开处方，伪造患者签名。问题：（1）该机构的行为是否构成欺诈骗保？为什么？（2）如构成犯罪，可能面临哪些法律后果？答案：（1）该机构的行为构成欺诈骗保。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，虚构医疗服务项目、超标准收费、虚开处方均属于欺诈骗保行为。（2）如构成犯罪，可能面临以下法律后果：-行政处罚：罚款、没收违法所得；-刑事处罚：构成诈骗罪，可处3年以下有期徒刑或拘役，并处罚金；-被列入失信名单，限制参与医保定点资格。案例2：某定点零售药店通过虚构交易，骗取医保个人账户资金5万元。经调查，该药店存在以下行为：-伪造购药记录，将未发生的交易录入系统；-串换药品，用低价药代替高价药；-超范围经营，销售处方药。问题：（1）该药店的行为是否构成欺诈骗保？为什么？（2）如构成犯罪，可能面临哪些法律后果？答案：（1）该药店的行为构成欺诈骗保。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，虚构交易、串换药品、超范围经营均属于欺诈骗保行为。（2）如构成犯罪，可能面临以下法律后果：-行政处罚：罚款、没收违法所得；-刑事处罚：构成诈骗罪，可处3年以下有期徒刑或拘役，并处罚金；-被列入失信名单，限制参与医保定点资格。答案及解析一、单选题1.B2.D3.A4.C5.C6.B7.B8.D9.A10.B11.A12.C13.C14.A15.D16.D17.A18.D19.A20.A解析：1.医保基金使用监管的首要原则是社会效益优先，确保基金安全、合理使用。10.过度治疗指不必要的多次检查或治疗，属于欺诈骗保行为。17.虚构服务指实际服务与记录不符，属于欺诈骗保行为。二、多选题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.AB6.AB7.ABC8.AB9.AB10.A解析：1.医保基金监管对象包括定点医疗机构、零售药店、经办机构及参保人员。5.个人账户资金主要用于门诊购药和慢性病治疗，不得用于非医疗费用。三、判断题1.×2.×3.√4.√5.√6.×7.√8.×9.×10.√解析：6.医保药品目录分为甲类、乙类、丙类三类。9.合理用药不属于过度治疗。四、简答题1.医保基金监管的主要原则包括合法合规原则、公平公正原则、科学高效原则、公开透明原则。2.医保定点医疗机构骗取基金的主要手段包括虚构医疗服务、超标准收费、挂床住院、虚开处方、分解住院等。3.医保智能监控系统的主要功能包括数据筛查、行为分析、风险预警、决策支持等。4.医保个人账户资金主要用于门诊购药、慢性病治疗、支付非医疗费用等。五、案例分析题案例1：（1）该机构的行为构成欺诈骗保。虚构医疗服务项目、超标准收费、虚开处方均属于欺诈骗保行为。（2）可能面临行政处