急诊科医院感染管理制度

急诊科医院感染管理制度第一章总则1.1制定依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》《突发公共卫生事件应急条例》《医务人员手卫生规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》等现行法律法规、行业标准及本院《医疗质量与安全管理章程》。1.2适用范围本制度覆盖急诊科所有区域：预检分诊区、抢救室、EICU、留观室、清创缝合室、输液区、医护办公区、医护值班室、污物暂存间、患者卫生间、电梯厅及120救护车洗消点。适用于所有在编、进修、实习、规培、保洁、安保、外包服务人员及临时进入急诊科的施工人员。1.3管理目标（1）年度医院感染发病率≤2%。（2）导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率≤1‰。（3）中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率≤0.8‰。（4）呼吸机相关肺炎（VAP）发生率≤3‰。（5）多重耐药菌（MDRO）院内传播事件“零容忍”。（6）环境卫生学监测合格率≥98%。（7）手卫生依从率≥95%，正确率≥90%。（8）职业暴露后24小时内处置率100%，随访率100%。第二章组织与职责2.1三级管理架构（1）医院感染管理委员会：院长任主任委员，感染管理科主任任秘书，急诊科科主任为委员，每季度听取急诊科院感专项汇报，对重大事件进行决策。（2）急诊科感染管理小组：科主任任组长，护士长任副组长，感控医生、感控护士、质控员、保洁主管、120车队队长为成员，每月召开例会，形成《急诊科院感月报》。（3）区域感控责任人：将急诊区域划分为12个网格，每个网格指定1名高年资护士为“网格长”，负责日常巡查、即时反馈、立行立改。2.2岗位职责清单科主任：第一责任人，与院长签订《年度院感目标责任书》，未达标扣发绩效20%。感控医生：负责抗菌药物使用前标本送检率督导、MDRO预警、暴发调查。感控护士：负责手卫生、消毒隔离、职业暴露台账、培训与考核。保洁主管：负责“三区两通道”保洁流程、消毒药械库存、医疗废物称重双签字。120车队队长：负责救护车洗消、司乘人员防护、转运传染病患者审批单。第三章布局与流程3.1空间“四色分区”红色区（污染）：抢救室、清创室、隔离室、污物暂存间。黄色区（潜在污染）：预检分诊、留观走廊、护士站。绿色区（清洁）：医护办公、值班室、药房、无菌物品库。蓝色区（洁净）：EICU正压病房、换药室无菌区。各区间安装可视化电子门，未经授权跨区域自动报警。3.2患者流向“单向鱼骨图”患者入口→预检分诊（测体温、扫码、流调）→分级标识（红/黄/绿腕带）→红色区或黄色区→绿色区医护不得逆行。污物流向：污物产生点→黄色防渗袋→红色防渗袋→专用污物电梯→医疗废物暂存间，时间≤48小时。3.3空气流向“压差梯度”EICU洁净区正压≥5Pa，红色区负压≥5Pa，预检分诊中性压。每周由后勤保障部用数字微压计检测并上传数据，压差异常30分钟内完成维修。第四章感染监测与报告4.1实时监测“三合一”系统（1）电子病历触发：体温>38.5℃、白细胞>12×10⁹/L、CRP>50mg/L，自动弹窗提醒主管医生填写《医院感染病例报告卡》。（2）微生物室预警：发现耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）即时推送感控医生手机。（3）环境监测：每月对高频接触表面（门把手、监护仪按钮、输液泵按键、电脑鼠标）进行ATP生物荧光检测，RLU>500立即整改并复检。4.2暴发定义与处置同种病原体同病区3例及以上，或MDRO同病区2例及以上，2小时内电话上报感染管理科，6小时内完成现场采样，24小时内完成分子同源性检测，72小时内提交《暴发调查报告》。4.3数据公示每月5日前在急诊科内部钉钉群公示上月感染率、MDRO检出率、手卫生依从率、环境合格率，连续两次指标不达标启动PDCA改进。第五章手卫生与无菌技术5.1手卫生“五个时刻”可视化每床上方安装LED指示灯，接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，指示灯由绿色变为红色，提醒手卫生；未执行则护士站中央大屏弹出未执行名单。5.2手卫生设施配置（1）每1张抢救床配备1个感应式洗手池+1瓶含0.5%氯己定醇速干手消，床尾挂“手消使用次数计数器”，每班清零。（2）120救护车驾驶室与医疗舱各挂1瓶手消，出车一次必须消耗≥2ml，回院后由洗消员读取计数器并登记。（3）禁止将固体肥皂用于临床，一律使用液体抗菌皂。5.3无菌技术“双人核查”中心静脉置管、气管切开、导尿、胸腔穿刺等高风险操作必须执行“双人核查+最大无菌屏障”，核查表含7项内容：无菌手套完整性、无菌巾覆盖面积、器械灭菌标识、皮肤消毒剂浓度、操作时限、助手手卫生、术后物品处置。核查表随病历归档，缺失一项视为不合格，扣发绩效200元/例。第六章消毒与灭菌6.1消毒药械“身份证”制度所有消毒灭菌药械入库时扫描UDI码，生成电子身份证，记录生产厂家、批号、有效期、进货日期、发票号。系统提前30天黄色预警，提前7天红色预警，过期未出库自动锁定。6.2环境消毒“三层级”（1）低风险区域（办公区）：500mg/L含氯消毒液，每日1次。（2）中风险区域（留观室、走廊）：1000mg/L含氯消毒液，每日2次。（3）高风险区域（抢救室、清创室）：2000mg/L含氯消毒液，每日≥3次，遇血液体液污染立即使用5000mg/L含氯消毒液覆盖30分钟。6.3终末消毒“五步闭环”患者出院、转科或死亡后，由保洁员→感控护士→值班医生三级签字确认：①移除床单高压灭菌；②紫外线灯+过氧化氢雾化联合消毒，过氧化氢浓度3%，喷雾量8ml/m³，密闭90分钟；③对重点表面进行ATP检测≤100RLU；④开启通风30分钟；⑤系统生成《终末消毒电子合格证》，未合格床位无法接收下一位患者。6.4医疗器械灭菌（1）分类：高度危险物品—压力蒸汽灭菌134℃、4分钟；中度危险物品—环氧乙烷或低温等离子；低度危险物品—高水平消毒。（2）追溯：每包内置化学指示卡、外贴化学指示胶带、锅次生物监测每周一次，结果自动上传省消毒供应追溯平台，生物监测阳性立即停用同批次器械并召回。第七章抗菌药物与MDRO管理7.1抗菌药物使用前标本送检率急诊抗菌药物使用前标本送检率必须≥80%，系统限制：未送检无法开具限制使用级抗菌药物，特殊情况下需科主任、药学部、感染管理科三方电子授权，授权时限24小时。7.2MDRO“四色预警”（1）蓝色：首次检出，启动标准隔离，发放蓝色隔离标识。（2）黄色：同病区第二例，启动强化隔离，暂停收治同类高危患者。（3）橙色：出现3例及以上，启动病区封闭，暂停非急诊手术。（4）红色：发生院内传播，启动应急响应，全院通报并上报卫健委。7.3隔离措施“五个统一”统一隔离标识、统一专用诊疗器械、统一专人护理、统一终末消毒、统一交接班记录。隔离患者病历首页、腕带、床头卡、电子医嘱栏均显示红色“MDRO”字样，转科、检查、手术通知单同步弹窗提醒。第八章职业安全与暴露处置8.1职业暴露“零报告”奖励主动报告职业暴露并经核实，奖励第一报告人200元/例；隐瞒不报经发现，扣发绩效1000元/例，年度评优一票否决。8.2暴露处置“黄金十分钟”流程（1）挤血：近心端向远心端挤压≥5次。（2）冲洗：流动水+皂液冲洗15分钟，生理盐水冲洗黏膜。（3）消毒：0.5%碘伏或75%乙醇。（4）10分钟内电话通知感控护士，2小时内到感染管理科填写《职业暴露登记表》。（5）评估：感染管理科24小时内完成暴露级别、病原体、基础疾病评估，必要时启动PEP（HIV28天三联、HBV高效价免疫球蛋白+疫苗、HCV随访24周）。（6）随访：HIV暴露后6周、12周、6月、12月检测；HBV、HCV按指南执行；所有随访结果录入“职业暴露云档案”。8.3疫苗接种所有急诊医护人员入职前必须提供HBsAg、抗HBs、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体检测报告，HBsAg阴性且抗HBs<10mIU/ml者强制接种乙肝疫苗20μg016月程序，接种后1月复测抗HBs，仍<10mIU/ml者视为“无应答”，调离高风险岗位。第九章医疗废物与污水管理9.1医疗废物“双袋双扎双签字”感染性废物使用黄色医疗废物袋，损伤性废物使用利器盒，装量≤3/4，鹅颈结封口，称重后由产生科室保洁员、暂存点管理员双签字，数据实时上传“医废追溯系统”。9.2污水消毒急诊科独立污水管道，总排口余氯控制在610mg/L，每日由污水站采样检测粪大肠菌群，每月检测沙门氏菌、志贺氏菌，结果抄送感染管理科，超标立即投加次氯酸钠并启动应急消毒。第十章培训与考核10.1岗前培训“一票否决”新入职、进修、实习人员必须完成8学时岗前感控培训，线上理论+线下技能考核双合格（≥90分）后方可办理门禁权限，不合格者延长培训直至合格，否则退回原单位。10.2在职培训“2+1”模式每月2次晨会10分钟微课堂（手卫生、安全注射、MDRO案例），每季度1次情景模拟：心肺复苏+血液喷溅、群体伤批量分诊、埃博拉出血热接诊。模拟后现场打分，平均分<85分科室限期整改。10.3考核与绩效挂钩年度考核设置感控专项占比20%，含理论、技能、日常监测、应急演练四模块，成绩与科室绩效、个人晋升、评优评先直接挂钩，连续两次考核末位人员调离急诊岗位。第十一章应急预案11.1呼吸道烈性传染病（如肺鼠疫、新冠肺炎）（1）启动条件：预检分诊发现体温≥37.3℃+呼吸道症状+流行病学史，或红码、抗原阳性。（2）现场管控：30分钟内封闭急诊科入口，只进不出，公安、安保拉警戒线。（3）患者转运：负压救护车双司机双医护，按指定路线至负压ICU，沿途电梯、通道提前清场。（4）人员防护：参与人员提升为三级防护（N95、护目镜、正压头罩、双层手套、防水隔离衣）。（5）环境消毒：终末消毒后环境核酸采样阴性方可重新开诊。（6）信息2小时内完成网络直报，6小时内提交书面报告。11.2血液体液大规模喷溅（1）立即疏散无关人员，设立半径3米隔离区。（2）保洁员穿戴C级防护服，使用5000mg/L含氯消毒液覆盖30分钟。（3）污染织物使用水溶性包装袋双层封扎，送洗衣房高温80℃、洗涤40分钟。（4）事件结束后2小时内完成事件报告、风险评估、改进措施。第十二章质量持续改进12.1PDCA案例（2023年Q2）问题：急诊抢救室CLABSI发生率3.5‰，高于目标。Plan：成立改进小组，分析原因：置管时最大无菌屏障执行率仅78%，导管维护核查表缺失。Do：①修订《中心静脉置管SOP》，增加“超声引导+最大化无菌屏障”双签名；②设计“导管维护每日清单”，交班时逐项勾选；③引入一次性无菌大铺巾（120×150cm）。Check：实施后1个月，CLABSI降至1.2‰，执行率升至96%。Action：将SOP纳入年度标准化作业，培训覆盖100%，并在全院推广。12.2品管圈“降低急诊输液室输液接头污染率”圈名：安全卫士圈，成员8人，活动期2023.52023.10。使用甘特图、鱼骨图、柏拉图，目标：输液接头污染率由15%降至5%。对策：①更换无针接头；②培训“三步夹管法”；③每8小时更换一次接头。结果：污染率降至3.2%，节省抗菌药物费用12.3万元，获院级品管圈大赛一等奖。第十三章监督与奖惩13.1日常巡查感控护士每日4次、科主任每周2次、感染管理科每月1次“飞行检查”，使用“感控巡查APP”扫码记录，发现问题实时拍照上传，责任人30分钟内整改并回传照片，逾期自动扣绩效50元/项。13.2奖惩细则（1）年度目标全部达标，科室奖励绩效总额上浮5%，科主任优先推荐市级以上先进个人。（2）发生MDRO院内传播，扣发科室绩效10%，科主任、护士长取消当年评优，感控医生、感控护士扣发绩效3000元/人。（3）个人发现重大隐患并避免暴发，奖励10005000元/例，并在全院通报表扬。第十四章文件与记录14.1记录清单《急诊科院感月报》《手卫生观察表》《环境ATP检测记录》《职业暴露登记表》《终末消毒合格证》《抗菌药物使用前标本送检核查表》《MDRO隔离交接班记录》《医疗废物称重双签字单》《培训