牙周炎个案护理

牙周炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本情况张某，男，45岁，个体工商户，有20年吸烟史，每日吸烟15-20支，无饮酒习惯。患者口腔卫生意识薄弱，每日仅早晚各刷牙1次，从未使用过牙线、牙间刷等辅助清洁工具，近5年未进行过口腔检查及洁治。因“牙龈反复红肿出血3年，伴牙齿松动、咀嚼无力1月”于2024年3月10日就诊于我院口腔科。（二）病情发展患者3年前无明显诱因出现刷牙时牙龈出血，量少，可自行止住，未予重视。此后牙龈出血症状反复出现，且逐渐加重，进食硬物时亦会出血，并伴有口臭。1月前，患者感觉后牙出现松动，咀嚼食物时无力，影响正常进食，遂来我院就诊。（三）检查数据口腔检查（1）视诊：全口牙龈普遍红肿，颜色呈暗红色，质地松软，龈缘圆钝，部分牙龈退缩，尤以上下前牙唇侧明显。牙面可见大量菌斑、软垢及牙结石，其中下颌前牙舌侧牙结石堆积明显，呈黄褐色。（2）探诊：全口牙周探诊深度（PD）：前牙区3-5mm，后牙区4-7mm，其中右上第一磨牙近中探诊深度达8mm。附着丧失（AL）：前牙区2-4mm，后牙区3-6mm。探诊后出血（BOP）指数：全口平均4.2分（0-5分计分法），其中下颌前牙区及右上第一磨牙区域BOP指数达5分。（3）松动度检查：右上第一磨牙松动Ⅱ度，左上第一磨牙、左下第一磨牙松动Ⅰ度，其余牙齿无明显松动。（4）咬合检查：存在轻度咬合创伤，右上第一磨牙与对颌牙存在早接触点。影像学检查根尖片及曲面断层片显示：全口牙槽骨不同程度吸收，前牙区牙槽骨吸收达根长的1/3-1/2，后牙区牙槽骨吸收达根长的1/2-2/3，右上第一磨牙近中牙槽骨吸收至根尖1/3处。实验室检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围内，排除血液系统疾病所致牙龈出血。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与牙周组织炎症、牙周袋内细菌感染有关患者存在全口牙龈红肿，后牙区牙周探诊深度较深，右上第一磨牙松动Ⅱ度，咀嚼时会刺激炎症部位，导致疼痛。患者主诉咀嚼食物时后牙区疼痛明显，影响进食。（二）口腔黏膜受损：与牙龈红肿、出血、牙周袋形成有关检查可见全口牙龈普遍红肿、出血，存在较深的牙周袋，牙周袋内的细菌及炎症分泌物会持续刺激牙龈组织，导致口腔黏膜受损。（三）营养失调：低于机体需要量，与咀嚼困难、进食减少有关由于牙齿松动、咀嚼无力及咀嚼时疼痛，患者近1月来进食量明显减少，尤其是坚硬食物几乎不食用，可能导致营养摄入不足。患者近1月体重下降2kg。（四）焦虑：与疾病预后不确定、担心影响生活质量有关患者因牙齿松动、咀嚼困难影响正常生活，担心病情进一步发展导致牙齿脱落，对治疗效果存在疑虑，表现为情绪低落、频繁询问病情及治疗方案。（五）知识缺乏：与缺乏牙周炎防治相关知识有关患者口腔卫生习惯差，从未使用过牙线等辅助清洁工具，近5年未进行口腔检查及洁治，对牙周炎的病因、危害、治疗及预防知识了解甚少。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划目标：2周内患者咀嚼时疼痛评分（VAS）从目前的6分降至3分以下。计划：遵医嘱给予抗感染、止痛药物；指导患者避免咀嚼坚硬食物，进食温凉、软质食物；协助患者进行牙周袋冲洗，减轻炎症。（二）口腔黏膜护理计划目标：1个月内牙龈红肿消退，出血减少，牙周袋深度较治疗前减少1-2mm。计划：协助医生进行牙周基础治疗（龈上洁治、龈下刮治及根面平整术）；指导患者正确刷牙及使用牙线、漱口液，保持口腔清洁；定期检查口腔黏膜情况。（三）营养支持计划目标：1个月内患者体重不再下降，进食量逐渐恢复至患病前水平。计划：为患者制定营养食谱，保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入；指导患者将食物切碎、煮软后食用，必要时给予营养补充剂；监测患者体重变化及进食情况。（四）心理护理计划目标：1周内患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗。计划：与患者进行沟通交流，耐心解答其疑问，介绍疾病治疗成功案例；鼓励患者家属给予情感支持；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等。（五）健康指导计划目标：2周内患者掌握正确的口腔卫生清洁方法，了解牙周炎的防治知识。计划：采用图文并茂的方式向患者讲解牙周炎的病因、危害、治疗及预防知识；示范正确的刷牙方法（巴氏刷牙法）及牙线、牙间刷的使用方法；定期进行知识考核，强化患者记忆。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物干预：遵医嘱给予甲硝唑片0.4g，每日3次口服，以控制牙周炎症；疼痛明显时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药期间观察患者药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等，患者未出现明显不良反应。饮食指导：向患者及家属强调避免进食坚硬、辛辣、刺激性食物，指导患者选择温凉、软质食物，如粥、面条、鸡蛋羹等。每日询问患者进食情况及疼痛感受，根据患者反馈调整饮食建议。牙周袋冲洗：每日用3%过氧化氢溶液及生理盐水交替冲洗牙周袋，每次冲洗时间为1-2分钟，冲洗后用干棉球擦干牙龈表面。操作时动作轻柔，避免刺激牙龈，引起患者不适。经过1周的干预，患者咀嚼时疼痛评分降至4分；2周后，疼痛评分降至2分，达到预期目标。（二）口腔黏膜护理干预牙周基础治疗配合：协助医生完成龈上洁治术，清除牙面上的菌斑、软垢及牙结石；术后第3天协助进行龈下刮治及根面平整术，清除牙周袋内的细菌、牙结石及病变牙骨质。治疗过程中密切观察患者反应，如有无出血过多、疼痛剧烈等情况，及时告知医生处理。口腔清洁指导：（1）刷牙指导：向患者示范巴氏刷牙法，将牙刷毛与牙面呈45度角，轻柔地放置在牙龈缘处，做小范围的圆弧颤动，每次刷牙时间不少于3分钟，早晚各1次。让患者现场练习，护士在旁纠正错误动作，直至患者掌握正确方法。（2）牙线使用指导：示范牙线的正确使用方法，取约45cm长的牙线，两端绕在中指上，用拇指和食指控制牙线，轻轻插入牙间隙，上下移动清洁牙面。指导患者每日使用牙线1次，清洁牙间隙。（3）漱口液使用：给予0.12%氯己定漱口液，指导患者每次含漱1分钟，每日2次，连续使用2周。告知患者漱口后30分钟内不进食、不饮水。口腔检查：每日检查患者牙龈红肿、出血情况，每周测量1次牙周袋深度。治疗1个月后，患者牙龈红肿明显消退，出血减少，牙周袋深度较治疗前平均减少1.5mm，达到预期目标。（三）营养支持干预营养食谱制定：根据患者的饮食习惯及营养需求，制定个性化营养食谱。每日保证患者摄入足够的蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类等；增加新鲜蔬菜、水果的摄入，以补充维生素。例如，早餐：牛奶250ml、鸡蛋1个、全麦面包2片；午餐：米饭1小碗、清蒸鱼100g、炒青菜1份、豆腐汤1碗；晚餐：粥1碗、瘦肉末炒豆腐1份、凉拌黄瓜1份。进食指导：指导患者将食物切碎、煮软后食用，如将肉类剁成肉末，蔬菜煮烂。对于较硬的水果，如苹果、梨等，切成小块或榨成汁饮用。告知患者进食时细嚼慢咽，避免过度用力咀嚼。营养监测：每周测量患者体重1次，记录患者每日进食量。治疗2周后，患者进食量较之前有所增加，体重未再下降；1个月后，进食量基本恢复至患病前水平，体重增加0.5kg，达到预期目标。（四）心理护理干预沟通交流：每日与患者沟通30分钟左右，了解其心理状态。耐心倾听患者的诉说，对其焦虑情绪表示理解和同情。向患者详细介绍牙周炎的治疗过程、预后及注意事项，用通俗易懂的语言解释各项检查及治疗的目的，消除患者的疑虑。案例介绍：向患者介绍类似病情的治疗成功案例，让患者了解到牙周炎经过规范治疗后，病情可以得到有效控制，牙齿松动情况可以改善，增强患者治疗的信心。放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏住呼吸2秒，缓慢呼气6秒，重复进行5-10分钟，每日2次。鼓励患者听舒缓的音乐，转移注意力，缓解焦虑情绪。家属支持：与患者家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。经过1周的干预，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗，达到预期目标。（五）健康指导干预知识讲解：采用PPT、宣传手册等方式向患者讲解牙周炎的病因（如菌斑、牙结石、吸烟、口腔卫生不良等）、危害（如牙齿松动、脱落、影响咀嚼功能及全身健康等）、治疗方法（如牙周基础治疗、手术治疗等）及预防措施（如保持口腔卫生、定期口腔检查及洁治等）。讲解过程中，随时解答患者的疑问，确保患者理解。技能培训：除了之前指导的刷牙、牙线使用方法外，根据患者后牙区牙周袋较深的情况，指导其使用牙间刷。示范牙间刷的选择及使用方法，根据牙间隙的大小选择合适型号的牙间刷，将其轻轻插入牙间隙，来回移动清洁。让患者反复练习，直至熟练掌握。知识考核：2周后，通过提问、让患者实际操作等方式考核患者对牙周炎防治知识及口腔清洁技能的掌握情况。患者能正确回答大部分问题，且能熟练进行刷牙、使用牙线及牙间刷，达到预期目标。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果评价护理前患者咀嚼时疼痛评分（VAS）为6分，护理1周后降至4分，护理2周后降至2分。数据显示，通过药物治疗、饮食指导及牙周袋冲洗等干预措施，患者的疼痛得到有效缓解，达到了预期目标。（二）口腔黏膜改善效果评价护理前患者全口牙龈普遍红肿，出血明显，牙周袋深度前牙区3-5mm，后牙区4-7mm。护理1个月后，牙龈红肿明显消退，出血减少，牙周袋深度前牙区2-3mm，后牙区3-5mm，平均减少1.5mm。各项数据表明口腔黏膜受损情况得到改善，护理措施有效。（三）营养状况改善效果评价护理前患者近1月体重下降2kg，进食量明显减少。护理2周后，患者进食量逐渐增加，体重未再下降；护理1个月后，进食量基本恢复至患病前水平，体重增加0.5kg。说明营养支持干预取得了良好效果，患者营养状况得到改善。（四）焦虑情绪改善效果评价采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评价，护理前患者SAS评分为65分（中度焦虑），护理1周后降至50分（无明显焦虑）。患者能积极配合治疗，情绪明显好转，心理护理达到预期效果。（五）知识掌握效果评价通过知识考核，患者对牙周炎病因、危害、治疗及预防知识的掌握率从护理前的20%提高至护理2周后的85%；口腔清洁技能（正确刷牙、使用牙线及牙间刷）的掌握率从0提高至90%。表明健康指导干预有效，患者掌握了相关知识和技能。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛管理方面，采用药物治疗与非药物治疗相结合的方式，能快速有效地缓解患者的疼痛，提高患者的舒适度。口腔清洁指导注重实际操作，通过示范、让患者练习及纠正错误动作等方式，使患者能快速掌握正确的口腔清洁方法，有利于口腔卫生的维护。心理护理中，通过沟通交流、案例介绍及放松训练等多种方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）存在的问题与不足在牙周袋冲洗过程中，部分患者会出现不适反应，如恶心、呕吐等，说明操作技巧还有待提高。营养食谱的制定虽然考虑了患者的营养需求，但在口味多样性方面有所欠缺，可能影响患者的食欲。健康指导的内容较多，患者短期内可能难以完全消化吸收，需要进一步强化和巩固。（三）改进措施加强护士操作技能培训，特别是牙周袋冲洗的操作技巧，如调整冲洗角度、控制冲洗力度等，减少患者的不适反应。可组织护士进行操作演练和