透析室护士工作流程及核心制度

透析室护士工作流程及核心制度第一章总则第一条本制度依据《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》等行业法规及集团母公司关于医疗安全管理的规定制定，结合本院透析室业务特性及防控专项风险需求，旨在规范透析室护士工作流程，明确核心制度要求，确保医疗安全，提升服务质量。第二条本制度适用于本院透析室全体护理人员，涵盖透析前准备、透析中监护、透析后护理、设备维护、感染防控、应急处置等全部业务场景。各相关部门及下属单位需参照本制度履行协作职责。第三条本制度下列核心术语定义如下：（一）“透析室专项管理”指通过制度约束、流程优化、风险防控等手段，对透析室护理工作实施全流程规范管控的管理活动。（二）“透析室专项风险”指在透析护理过程中可能引发医疗事故、感染扩散、设备故障等不良事件的潜在威胁。（三）“合规操作”指护士在执行护理任务时必须严格遵守国家法规、行业准则及本院内部制度的行为规范。第四条透析室专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖：确保管理要求覆盖所有护理环节及人员；（二）责任到人：明确各级人员职责，实现责任闭环；（三）风险导向：聚焦高风险环节，优先防控重大风险；（四）持续改进：动态优化管理体系，提升管控效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对透析室专项管理负总责，承担统筹决策、资源保障、重大风险处置等最终责任；分管领导为直接责任人，负责日常监管、制度落实、考核督导。第六条设立透析室专项管理领导小组，由分管院领导担任组长，医务处、护理部、设备科、院感科等部门负责人为成员，履行以下职能：（一）统筹协调全院透析室专项管理工作；（二）审议重大风险防控方案及制度修订；（三）定期评估专项管理成效。第七条明确三类主体职责：（一）牵头部门：护理部负责统筹专项管理制度建设、风险排查、监督考核、培训宣贯；（二）专责部门：医务处负责业务合规审核，设备科负责设备安全监管，院感科负责感染防控指导；（三）业务部门/下属单位：透析室承担日常管理主体责任，落实风险防控要求，开展岗位练兵。第八条基层执行岗的合规操作责任包括：（一）严格遵循操作规程，拒绝执行违规指令；（二）主动识别并上报风险隐患；（三）签署岗位合规承诺书。第三章专项管理重点内容与要求第九条透析前准备环节：（一）合规标准：严格执行患者身份核对“双人核对法”，确认透析处方、血管通路选择等关键信息；（二）禁止行为：严禁使用过期或未消毒的耗材；（三）重点防控：预防过敏反应、低血压等并发症。第十条透析中监护环节：（一）合规标准：每30分钟记录生命体征，重点监测血流量、跨膜压等核心指标；（二）禁止行为：擅自调整处方参数；（三）重点防控：空气栓塞、肌酐浓度异常等紧急情况。第十一条设备操作环节：（一）合规标准：每日巡检机器运行状态，定期校准传感器；（二）禁止行为：非专业人员拆卸设备；（三）重点防控：机器故障导致的透析中断。第十二条感染防控环节：（一）合规标准：执行“手卫生五时刻”，使用一次性穿刺针，废弃锐器分类处理；（二）禁止行为：交叉使用无菌物品；（三）重点防控：乙型肝炎、丙型肝炎等血源性传播风险。第十三条废弃物处置环节：（一）合规标准：生活垃圾分类投放，医疗废物装入专用包装袋，定期交接；（二）禁止行为：随意丢弃针头等锐器；（三）重点防控：医疗废物泄漏的环境污染风险。第十四条紧急情况处置环节：（一）合规标准：启动《紧急预案》流程，优先抢救患者生命；（二）禁止行为：延误上报病情；（三）重点防控：多患者同时发病的群体性事件。第十五条医患沟通环节：（一）合规标准：告知患者透析方案、潜在风险及注意事项；（二）禁止行为：隐匿患者病情；（三）重点防控：医疗纠纷的发生。第十六条培训考核环节：（一）合规标准：新员工岗前培训不少于72学时，年度复训率≥95%；（二）禁止行为：考试舞弊；（三）重点防控：能力不足导致的操作失误。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）护理部每半年评估制度有效性；（二）根据法规变化、事故案例及时修订条款；（三）修订后30日内组织全员再培训。第十八条风险识别预警机制：（一）每月开展专项风险排查，形成《风险清单》；（二）将风险分为“重大”“较大”“一般”三级，对应预警级别；（三）发布《风险预警通知单》，明确管控措施。第十九条合规审查机制：（一）将合规审查嵌入“处方审批→执行→质控”全流程；（二）未经专责部门审查的透析方案不得实施；（三）建立“问题台账”，限期整改率达100%。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由透析室自行处置，重大风险上报领导小组协调；（二）启动应急响应需同时满足：启动条件→人员分工→物资调配→逐级上报；（三）制定《风险处置报告单》，明确责任协同要求。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形包括：违反操作规程、隐瞒风险等；（二）处罚标准：警告→绩效扣减→待岗培训；（三）触犯法律的移交司法机关处理。第二十二条评估改进机制：（一）每年开展管理成效评估，形成《评估报告》；（二）通过“PDCA循环”优化薄弱环节；（三）评估结果与部门绩效挂钩。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）院长每季度听取专项管理汇报；（二）分管领导每月带队巡检；（三）成立专项管理督导组。第二十四条考核激励机制：（一）将合规情况纳入部门考核权重30%；（二）评选“合规标兵”，奖励金额最高1万元；（三）连续两年考核不合格的取消评优资格。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层需通过合规履职考试，合格率100%；（二）一线员工每月参与案例讨论会；（三）制作《操作红线手册》，人手一册。第二十六条信息化支撑：（一）开发电子病历系统，实现护理记录自动归档；（二）安装设备故障预警模块，实时监测跨膜压等参数；（三）建立风险事件数据库，支持多维查询分析。第二十七条文化建设：（一）发布《透析室合规宣言》，组织签名承诺；（二）设立“合规文化角”，展示典型案例；（三）每年开展合规知识竞赛。第二十八条报告制度：（一）风险事件需在2小时内上报院感科；（二）年度管理情况需在次年1月15日