私立医院医保财务制度

PAGE私立医院医保财务制度一、总则（一）目的为加强私立医院医保财务管理，规范医保资金收支行为，确保医保基金合理使用，维护医院和患者的合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本私立医院医保业务涉及的财务活动，包括医保基金的收取、结算、支付、核算以及相关财务报表编制等。（三）基本原则1.合法性原则严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法依规进行医保财务活动，确保医保基金安全、合规使用。2.准确性原则医保财务数据应真实、准确、完整，如实反映医保业务收支情况，为医院决策提供可靠依据。3.及时性原则及时办理医保资金的收付、结算等业务，保证医保工作的正常运转，避免因财务处理不及时影响患者就医和医保基金结算。4.专款专用原则医保基金应专款专用，严格区分医保资金与其他资金，不得相互挤占、挪用，确保医保基金用于规定的医疗服务项目。二、医保基金收取管理（一）收费标准1.严格按照物价部门核定的医保收费项目和标准收取费用。医院应在显著位置公示医保收费项目、价格及医保报销政策，确保患者清楚了解收费情况。2.对于医保报销范围内的项目，不得擅自提高或降低收费标准，不得分解收费、重复收费。（二）收费流程1.挂号处、收费处等窗口工作人员在为患者办理挂号、缴费等业务时，应认真核对患者医保身份信息，确保医保报销资格有效。2.对于医保报销部分，应按照规定的结算方式进行收取。属于医保统筹支付的费用，医院先行垫付；属于患者个人支付的费用，按照物价标准收取现金、银行卡、医保个人账户等。3.收费完成后，应及时开具合法有效的票据，票据内容应准确反映收费项目、金额、医保报销情况等信息。（三）退费管理1.因特殊原因需要退费的，应严格按照医保部门规定的流程办理。退费申请需经相关科室负责人、医保办审核签字后，方可进行退费操作。2.退费应区分医保报销部分和患者个人支付部分。属于医保报销部分已结算的，应及时与医保部门沟通协调，办理医保退费手续；属于患者个人支付部分的，按照财务制度规定办理退费。3.退费票据应与原收费票据相对应，注明退费原因、金额等信息，并妥善保存相关凭证，以备医保部门核查。三、医保基金结算管理（一）结算方式1.私立医院应与当地医保经办机构签订医保服务协议，明确医保基金结算方式。一般采用月度结算、季度结算或年度结算等方式。2.结算时，医院应按照医保部门规定的结算清单格式和内容，准确填报医保基金收支明细，包括就诊人次、医疗费用总额、医保报销金额、患者个人支付金额等信息。（二）结算流程1.每月/季度/年度末，医院财务部门应会同医保办、各临床科室等相关部门，对本期间医保业务进行核对、汇总，确保医保数据准确无误。2.根据核对后的医保数据，编制医保基金结算报表，经医院负责人审核签字后，报送当地医保经办机构。3.医保经办机构收到医院报送的结算报表后，进行审核。如审核无误，按照协议约定的时间和方式将医保基金拨付至医院账户；如审核发现问题，应及时与医院沟通，要求医院提供相关说明和整改资料。4.医院收到医保基金拨付后，应及时进行账务处理，核对基金到账金额与结算报表金额是否一致。如发现差异，应及时与医保经办机构联系，查明原因并进行调整。（三）对账管理1.医院应建立医保基金对账制度，定期与医保经办机构进行对账。对账内容包括医保基金收支明细、结算金额、拨付金额等。2.每月/季度/年度末，医院财务部门应打印医保基金收支明细清单，与医保经办机构提供的对账单进行核对。核对无误后，双方签字确认；如发现差异，应逐笔核对业务记录，查明原因并及时处理。3.对于医保对账过程中发现的问题，医院应及时组织相关人员进行分析整改，确保医保基金结算准确无误，维护医院和医保部门的良好合作关系。四、医保基金支付管理（一）支付范围1.严格按照医保政策规定的支付范围使用医保基金，确保医保基金用于支付参保患者符合规定的医疗费用。2.严禁将医保基金用于支付非医保报销项目、超标准收费项目、挂床住院、分解住院等违规行为产生的费用。（二）支付审批1.医保基金支付应经过严格的审批流程。临床科室在为患者提供医疗服务后，应填写医保费用报销申请单，注明患者基本信息、诊断、治疗项目、费用明细等内容。2.科室负责人对本科室医保费用报销申请进行初审，审核费用的合理性、合规性，签字确认后报送医保办。3.医保办对报销申请进行复审，重点审核医保报销范围、报销比例、结算方式等是否符合医保政策规定。复审通过后，报财务部门进行终审。4.财务部门对医保费用报销申请进行终审，审核票据的真实性、合法性、完整性，以及费用核算的准确性。终审通过后，方可进行医保基金支付操作。（三）支付方式1.对于符合医保报销规定的费用，医院应按照与医保经办机构的协议约定，及时将医保报销款项支付给患者或相关供应商。2.支付方式可采用银行转账、支票、现金等方式，但应确保支付安全、准确、及时。对于大额医保支付，应严格按照医院财务管理制度的相关规定进行审批和操作。3.在支付医保费用时，应同时做好相关账务处理，记录医保基金支付的金额、对象、时间等信息，确保财务账目清晰、准确。五、医保财务核算管理（一）会计科目设置1.私立医院应按照国家统一的会计制度和医保财务核算要求，设置专门的医保会计科目，对医保基金收支进行单独核算。2.医保会计科目应包括医保基金收入、医保基金支出、医保统筹基金、医保个人账户基金等，确保能够准确反映医保基金的收支情况和构成。（二）账务处理1.医保基金收入核算医院收到医保经办机构拨付的医保基金时，借记“银行存款”科目，贷记“医保统筹基金收入”或“医保个人账户基金收入”科目。对于医保报销范围内患者个人支付的费用，借记“现金”、“银行存款”等科目，贷记“医保个人账户基金收入”科目。2.医保基金支出核算医院发生医保报销费用时，借记“医保统筹基金支出”或“医保个人账户基金支出”科目，贷记“银行存款”等科目。对于医保报销范围内应由医院承担的自费部分费用，借记“医疗业务成本”等科目，贷记“银行存款”等科目。3.医保基金内部转账核算当医保个人账户基金与医保统筹基金之间发生转账业务时，如个人账户支付不足部分由统筹基金支付等情况，借记“医保统筹基金支出”科目，贷记“医保个人账户基金收入”科目。（三）财务报表编制1.医院应按照医保部门和财务制度要求，定期编制医保财务报表。医保财务报表包括医保基金收支表、医保基金结算情况表、医保基金使用情况分析表等。2.医保财务报表应真实、准确、完整地反映医院医保基金的收支情况、结算情况以及使用效益等信息。报表编制完成后，应经医院负责人、财务负责人审核签字后报送医保部门和相关管理部门。3.医院应加强对医保财务报表的分析和利用，通过对报表数据的分析，及时发现医保财务管理中存在的问题，为医院决策提供依据，不断优化医保财务工作。六、医保财务监督管理（一）内部监督1.医院应建立健全医保财务内部监督制度，加强对医保财务活动的全过程监督。财务部门应定期对医保基金收支、结算、支付等业务进行自查，确保财务处理合规、准确。2.审计部门应定期对医保财务工作进行审计，重点审查医保基金使用的合规性、财务核算的准确性、内部控制制度的执行情况等。对审计发现的问题，应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.医保办应加强对临床科室医保费用报销的日常监督，定期检查科室医保报销申请的真实性、合理性，防止违规报销行为的发生。（二）外部监督1.积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供医保财务资料和相关信息。医保部门对医院医保基金使用情况进行检查时，医院应主动接受，不得拒绝或隐瞒。2.对于医保部门提出的整改意见和要求，医院应认真落实，及时整改存在的问题，并将整改情况书面报告医保部门。3.接受社会监督，设立举报电话和邮箱，接受患者、社会公众对医院医保违规行为的举报。对举报事项应及时进行调查核实，如情况属实，依法依规严肃处理，并将处理结果向社会公开。七、医保财务档案管理（一）档案内容1.医保财务档案包括医保基金收支凭证、结算报表、医保报销申请单、退费凭证、银行对账单、财务报表等与医保财务活动相关的各类资料。2.档案资料应真实、完整、有效，能够清晰反映医院医保财务业务的全过程。（二）档案整理1.医保财务档案应按照年度、类别进行分类整理，确保档案资料有序存放。2.对各类档案资料应进行编号、装订，编制档案目录，便于查找和查阅。（三）档案保管1.设立专门的医保财务档案保管场所，配备必要的保管设备，确保档案资料安全、完整。2.医保财务档案保管期限应按照国家档案管理规定执行，一般会计凭证保管期限为30年；会计账簿、财务报表等保管期限为10年。保管期满后，按照规定的程序进行销毁。（四）档案查阅1.医院内部人员因工作需要查阅医保财务档案的，应填写档案查阅申请表，经相关部门负责人批准后，方可查阅。查阅时应在档案管理人员的监督下进行，不得擅自涂改、损毁档案资料。2.医保部门