中医门诊医保财务制度

PAGE中医门诊医保财务制度一、总则（一）目的为加强中医门诊医保财务管理，规范医保资金的使用，确保医保服务的质量和安全，根据国家相关法律法规及医保政策要求，结合本中医门诊实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本中医门诊医保业务涉及的财务活动，包括医保基金的收支管理、医保费用的核算、医保财务报表的编制等。（三）基本原则1.合法性原则严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保财务活动合法合规。2.准确性原则准确记录和核算医保资金的收支情况，保证财务数据真实、可靠。3.完整性原则涵盖医保财务活动的全过程，确保医保资金管理无遗漏。4.及时性原则及时处理医保财务相关业务，按时报送医保财务报表。二、医保基金收支管理（一）收入管理1.医保报销收入门诊医保报销费用由医保经办机构按照规定的结算周期和方式进行拨付。财务人员应及时核对医保报销明细，确保报销金额准确无误。对于医保报销中出现的拒付情况，应查明原因，属于本门诊责任的，积极与医保经办机构沟通协调，争取妥善解决；属于患者责任的，做好相关解释工作。2.其他医保收入如医保政策允许的门诊慢性病、特殊病患者的医保补助收入等，应按照规定的流程和标准进行申报和收取，确保收入及时足额入账。（二）支出管理1.医保费用支出范围严格按照医保目录规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施标准等支付范围进行费用支出。严禁超目录范围、分解住院、挂床住院等违规行为。对于医保报销的药品，应优先使用医保目录内的甲类药品，合理使用乙类药品，并按照规定的比例进行报销。2.费用审批流程门诊医生开具的医保费用处方或诊疗申请，需经科室负责人审核签字，确保费用合理合规。财务部门在支付医保费用前，应对费用的真实性、准确性进行再次审核，审核通过后按照规定的支付方式进行结算。3.医保欠费管理建立医保欠费台账，及时跟踪医保费用的结算情况。对于医保经办机构未按时拨付的报销款，应积极沟通协调，确保资金及时到位。对于患者欠费的医保费用，应采取有效措施进行催缴，如通过电话、短信、上门等方式提醒患者及时结算费用。三、医保费用核算（一）核算原则1.按照权责发生制原则进行医保费用的核算，准确记录医保收入和支出的归属期。2.分别核算医保基金支付的费用和患者自付的费用，确保医保费用核算清晰准确。（二）核算方法1.设立医保费用明细科目在财务账目中设置专门的医保费用明细科目，如医保报销收入、医保药品支出、医保诊疗项目支出等，以便详细记录医保财务活动。按照医保目录分类，对药品、诊疗项目等进行明细核算，便于统计分析医保费用结构。2.定期进行医保费用结算每月末，财务人员根据医保报销明细和实际发生的医保费用，进行医保费用的结算。结算时应核对医保报销金额与实际收费金额是否一致，如有差异应及时查明原因并进行调整。编制医保费用结算报表，反映本月医保基金收支情况、医保费用明细及欠费情况等，为医保财务管理提供数据支持。四、医保财务报表编制（一）报表种类1.医保基金收支月报表反映本月医保基金的收入、支出及结余情况，包括医保报销收入、其他医保收入、医保药品支出、医保诊疗项目支出等明细数据。2.医保费用明细季报表按季度详细统计医保费用的构成情况，如不同科室、不同医保目录分类的费用支出情况分析等，为医保费用控制和管理提供参考。3.医保财务年度决算报表全面反映本年度医保财务活动的整体情况，包括医保基金收支决算、医保费用核算情况、医保财务状况分析等内容，是年度医保财务工作的总结性报表。（二）编制要求1.数据真实可靠报表数据应来源于准确的医保财务核算记录，确保数据真实、完整，不得虚报、瞒报。2.内容完整准确按照规定的报表格式和内容要求进行编制，各项数据应填写齐全、准确，报表之间的逻辑关系应清晰无误。3.报送及时按照医保经办机构和上级主管部门的要求，按时报送医保财务报表，确保信息传递及时有效。五、医保财务内部控制（一）岗位设置与职责分工1.医保财务岗位设置设立医保财务主管岗位，负责医保财务制度的制定、执行和监督，统筹协调医保财务工作。配备医保会计岗位，负责医保费用的核算、账务处理和报表编制等工作。设立医保出纳岗位，负责医保基金的收支结算、现金管理等工作。2.职责分工明确医保财务主管应定期对医保财务工作进行检查和指导，确保财务制度的有效执行；对医保财务报表进行审核，保证报表数据准确无误。医保会计应严格按照财务制度和会计核算规范进行医保费用核算，及时准确记录医保财务信息；负责与医保经办机构的沟通协调，解答医保财务相关问题。医保出纳应严格遵守现金管理制度，确保医保基金收付安全；及时办理医保费用的支付结算业务，定期核对现金账目。（二）财务审批与授权1.建立医保费用审批制度明确医保费用审批流程和各级审批权限，门诊医生开具的医保费用处方或诊疗申请需经科室负责人、医保财务主管等按规定权限审核签字后方可支付。对于重大医保费用支出或特殊情况，应实行集体审批制度，确保费用支出合理合规。2.授权管理对医保财务人员进行适当的授权，明确其在医保费用核算、资金支付等方面的操作权限，防止越权操作。定期对财务人员的授权情况进行检查和调整，确保授权的有效性和合理性。（三）财务监督与审计机制1.内部监督医保财务主管定期对医保财务工作进行自查，检查医保财务制度的执行情况、财务数据的准确性等，发现问题及时整改。建立医保财务内部审计制度，定期对医保财务活动进行审计，重点审查医保基金收支的合规性、医保费用核算的准确性等，确保医保财务工作规范运行。2.外部审计积极配合医保经办机构、审计部门等的外部审计工作，提供真实、完整的医保财务资料。对于外部审计提出的问题和建议，应认真对待，及时整改落实，并将整改情况反馈给相关部门。六、医保财务档案管理（一）档案分类1.医保基金收支档案包括医保报销凭证、医保费用结算单、医保基金拨付文件等。2.医保费用核算档案医保费用明细账目、会计凭证、医保费用结算报表等。3.医保财务报表档案医保基金收支月报表、医保费用明细季报表、医保财务年度决算报表等。4.医保财务内部控制档案医保财务制度文件、岗位设置与职责分工文件、财务审批与授权记录、内部审计报告等。（二）档案保管1.设立专门的医保财务档案室，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火防潮防虫设施等。2.按照档案类别和时间顺序进行整理归档，确保档案存放有序、查找方便。3.医保财务档案应妥善保管，保管期限按照国家档案管理规定执行。一般医保费用核算档案保管期限为10年，医保财务报表档案保管期限为15年等。（三）档案查阅与借阅1.建立医保财务档案查阅登记制度，内部人员查阅档案需经医保财务主管批准，并登记查阅时间、查阅内容等信息。2.外部单位查阅医保财务档案，需持有单位介绍信等有效证明文件，经医保财务主管审核同意后，在指定地点查阅，并由专人陪同。3.医保财务档案原则上不得外借，如有特殊情况需要外借，需经医保财务主管批准，并办理借阅手续，限期归还。七、医保财务信息化管理（一）信息化系统建设1.选用适合中医门诊医保业务的财务信息化管理系统，确保系统功能涵盖医保基金收支管理、医保费用核算、医保财务报表编制等各个环节。2.系统应具备数据录入、存储、查询、统计分析等功能，能够实现医保财务数据的自动化处理和实时更新，提高工作效率和数据准确性。（二）数据安全管理1.建立医保财务信息化系统的数据安全防护机制，设置用户权限管理，确保不同岗位人员只能访问其权限范围内的数据。2.定期对系统数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放，防止数据丢失。3.加强对医保财务信息化系统的网络安全管理，安装防火墙、防病毒软件等，防止网络攻击和数据泄露。（三）信息化系统维护与升级1.安排专人负责医保财务信息化系统的日常维护工作，及时