医院医保财务制度范本

PAGE医院医保财务制度范本一、总则（一）制定目的本制度旨在规范医院医保财务管理工作，确保医保基金的合理使用与安全，维护医院、患者及医保机构的合法权益，促进医院医保工作的健康、可持续发展。（二）制定依据依据《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》以及国家和地方有关医保政策法规制定本制度。（三）适用范围本制度适用于医院内部涉及医保财务核算、管理、监督等相关工作的所有部门和人员。（四）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法进行医保财务活动。2.准确性原则：确保医保财务数据的真实、准确、完整，如实反映医保基金收支情况。3.完整性原则：涵盖医保财务管理的各个环节，包括预算、核算、结算、监督等，做到全过程管理。4.及时性原则：及时处理医保财务业务，按时编制报表，确保医保基金结算和支付的及时性。5.安全性原则：加强医保基金的安全管理，防止基金流失和违规使用。二、医保财务管理职责分工（一）财务部门职责1.负责制定和完善医院医保财务管理制度及流程，并组织实施。2.负责医保基金的财务核算工作，准确记录医保基金的收支情况，编制相关财务报表。3.负责与医保机构进行医保费用的结算工作，核对账目，确保结算数据的准确性和及时性。4.定期对医保财务数据进行分析，为医院医保管理决策提供财务依据。5.协助医院相关部门做好医保费用控制和管理工作，参与医保政策执行情况的监督检查。（二）医保管理部门职责1.负责贯彻执行国家和地方医保政策法规，制定医院医保管理相关制度和办法。2.组织开展医保政策培训和宣传工作，并监督检查各科室医保政策执行情况。3.负责与医保机构的沟通协调工作，及时了解医保政策变化和结算要求。4.审核医保患者的就医信息和费用报销情况，确保医保费用的合理合规使用。5.统计分析医保数据，协助财务部门做好医保财务核算和结算工作。（三）临床科室职责1.严格执行医保政策法规和医院医保管理制度，规范本科室医疗服务行为。2.负责本科室医保患者的就医管理，准确记录患者的诊断、治疗、费用等信息。3.配合医保管理部门和财务部门做好医保费用的审核、结算等工作，及时提供相关资料。4.对本科室医保工作中存在的问题及时反馈，并积极采取措施加以改进。三、医保预算管理（一）预算编制原则1.以收定支、收支平衡原则。根据医院上年度医保基金收入情况，结合本年度业务发展计划，合理编制医保基金收支预算。2.统筹兼顾原则。综合考虑医院医疗业务发展、医保政策调整、物价变动等因素，确保预算的科学性和合理性。3.细化预算原则。将医保基金收支预算细化到具体项目和科室，提高预算的准确性和可执行性。（二）预算编制方法1.收入预算：根据上年度医保基金收入情况，分析本年度医保患者就医人数、次均费用、医保报销政策等因素的变化，预测本年度医保基金收入。2.支出预算：根据医院医疗业务计划，结合医保费用定额标准，编制医保基金支出预算。支出预算包括药品费、诊疗费、住院费等各项医保费用支出。（三）预算审批与执行1.医保预算编制完成后，经医院财务部门审核、院长办公会审议通过后，报上级主管部门备案。2.严格执行医保预算，确保医保基金收支平衡。如遇特殊情况需要调整预算，应按照规定程序进行审批。（四）预算分析与考核1.定期对医保预算执行情况进行分析，对比预算与实际执行情况，查找差异原因，及时采取措施加以调整。2.建立医保预算考核机制，将预算执行情况纳入科室绩效考核体系，对预算执行较好的科室给予奖励，对执行不力的科室进行督促整改。四、医保财务核算（一）核算原则1.按照国家统一的会计制度和医保财务核算要求，对医保基金收支进行独立核算。2.准确划分医保基金与医院自有资金的界限，确保医保基金专款专用。3.采用权责发生制进行会计核算，真实反映医保基金的收支情况。（二）会计科目设置1.在医院会计科目体系中设置专门的医保会计科目，如“医保基金收入”、“医保基金支出”、“医保统筹基金”、“医保个人账户基金”等。2.按照医保基金的来源和用途，对医保会计科目进行明细核算，确保财务数据的清晰准确。（三）账务处理1.医保基金收入核算：根据医保机构拨付的医保基金，借记“银行存款”科目，贷记“医保基金收入”科目。同时，按照收入来源明细核算，如“医保统筹基金收入”、“医保个人账户基金收入”等。2.医保基金支出核算：发生医保费用支出时，借记“医保基金支出”科目，贷记“银行存款”或“应付账款”等科目。同时，按照费用支出类别明细核算，如“药品费支出”、“诊疗费支出”、“住院费支出”等。3.医保基金结余核算：期末，将“医保基金收入”科目贷方余额减去“医保基金支出”科目借方余额，计算出医保基金结余，并进行相应的账务处理。（四）财务报表编制1.定期编制医保财务报表，包括医保基金收支表、医保基金结余表等。2.医保财务报表应真实、准确、完整，数据与账务记录一致，并按照规定的格式和报送时间报送医保机构和医院管理层。五、医保费用结算管理（一）结算方式1.与医保机构协商确定医保费用结算方式，一般包括总额预付、按项目付费、按病种付费等。2.根据不同的结算方式，制定相应的结算流程和办法，确保结算工作的顺利进行。（二）结算流程1.费用申报：临床科室每月定期将医保患者的费用明细报送医保管理部门，医保管理部门审核后汇总报送财务部门。2.账目核对：财务部门与医保机构核对医保费用账目，确保双方数据一致。如发现差异，及时与医保机构沟通协调，查明原因并进行调整。3.费用结算：账目核对无误后，按照约定的结算方式进行医保费用结算。财务部门根据医保机构的结算通知，办理医保基金的收付手续。4.结算报表编制：结算完成后，财务部门编制医保费用结算报表，详细反映医保费用结算情况，并报送医保机构和医院管理层。（三）结算管理要求1.严格按照医保机构规定的结算时间和要求进行费用申报和结算，确保结算工作的及时性。2.加强与医保机构的沟通协调，及时解决结算过程中出现的问题，维护医院的合法权益。3.建立医保费用结算台账，详细记录每笔结算业务的发生时间、金额、结算方式等信息，便于查询和核对。六、医保基金财务管理（一）基金专户管理1.在银行开设医保基金专户，实行专户存储、专款专用。2.严格按照银行账户管理规定，办理医保基金专户的开立、变更、撤销等手续。3.定期核对医保基金专户账目，确保基金安全。（二）基金收支管理1.医保基金收入应及时足额存入基金专户，严禁截留、挪用。2.医保基金支出应严格按照规定的范围和标准执行，确保基金使用合理合规。3.加强对医保基金收支的审核和监督，防止基金浪费和流失。（三）基金结余管理1.合理安排医保基金结余资金，确保基金的保值增值。2.医保基金结余资金可按照规定用于医院医保工作的发展，如改善医保服务设施、加强医保信息化建设等。3.定期对医保基金结余情况进行分析，为医院医保管理决策提供参考依据。七、医保财务监督与检查（一）内部监督1.建立健全医院医保财务内部监督制度，明确监督职责和流程。2.财务部门定期对医保财务核算、费用结算、基金管理等工作进行自查，及时发现和纠正存在的问题。3.审计部门定期对医保财务工作进行审计监督，确保医保基金的安全使用和财务制度的有效执行。（二）外部监督1.主动接受医保机构、财政部门、审计部门等外部机构的监督检查，积极配合提供相关资料。2.对外部监督检查提出的问题，及时整改落实，并将整改情况报告上级主管部门。（三）违规处理1.对于违反医保财务制度和医保政策法规的行为，按照医院相关规定进行严肃处理。2.对违规行为涉及的科室和个人，视情节轻重给予警告、罚款、取消评优资格等处罚，并责令其限期整改。3.对违规行为造成医保基金损失的，依法追究相关人员的责任。八、医保财务信息化管理（一）信息系统建设1.建立完善的医保财务信息化管理系统，实现医保基金收支核算、费用结算管理、财务报表生成等工作的自动化处理。2.医保财务信息化管理系统应与医院信息系统、医保机构信息系统实现数据对接，确保信息的实时共享和准确传递。（二）数据安全管理1.加强医保财务数据的安全管理，采取数据加密、备份存储、访问控制等措施，防止数据泄露和丢失。2.定期对医保财务信息化管理系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行和数据安全。（三）信息使用与维护1.规范医保财务信息化管理系统的使用权限