老年人失智症规范用药管理方案

老年人失智症规范用药管理方案演讲人目录01.老年人失智症规范用药管理方案07.特殊人群用药考量03.失智症规范用药管理的核心原则05.用药过程中的监测与风险管理02.失智症规范用药管理的理论基础04.不同类型失智症的用药策略06.多学科协作与患者及家属教育08.总结与展望01老年人失智症规范用药管理方案老年人失智症规范用药管理方案作为深耕老年临床药学与神经退行性疾病管理领域十余年的实践者，我曾在门诊见过太多令人揪心的场景：一位阿尔茨海默病患者因家属自行加大"多奈哌齐"剂量导致严重呕吐，一位血管性失智老人因同时服用5种影响认知的药物而陷入嗜睡，还有更多家庭在"试药"中耗尽心力——这些案例背后，折射出失智症用药管理的复杂性与迫切性。失智症作为一种隐匿起病、呈进行性发展的神经系统退行性疾病，其药物治疗需兼顾症状改善、疾病进展延缓、不良反应预防及生活质量提升的多重目标。本文将从理论基础、核心原则、分型策略、监测体系、多学科协作及特殊人群管理六个维度，系统构建老年人失智症规范用药管理方案，为临床实践提供可操作的循证指引。02失智症规范用药管理的理论基础失智症规范用药管理的理论基础失智症用药管理并非简单的"对症下药"，而是基于疾病病理生理机制、药物药代动力学特征及老年患者特殊生理状态的综合性决策。扎实的理论基础是规范用药的前提，需从疾病本质、药物作用机制及老年用药特殊性三个维度展开。失智症的病理生理机制与分型特征失智症是一组以认知功能损害为核心的临床综合征，其病理机制因分型而异，直接决定药物选择逻辑。阿尔茨海默病（AD）占所有失智症的60%-70%，其核心病理特征为β-淀粉样蛋白（Aβ）异常沉积形成的老年斑、Tau蛋白过度磷酸化形成的神经原纤维缠结，以及胆碱能神经元丢失——这为胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、卡巴拉汀）和NMDA受体拮抗剂（如美金刚）提供了靶点；路易体失智症（DLB）则以α-突触核蛋白异常沉积为特征，患者常伴有帕金森样症状和视幻觉，需慎用可能加重锥体外系反应的药物；血管性失智症（VaD）源于脑血流灌注不足或梗死，治疗需兼顾改善脑循环（如尼莫地平）和控制血管危险因素（如降压药、他汀）；额颞叶失智症（FTD）与额颞叶萎缩相关，早期以行为异常为主，抗精神病药物需谨慎使用，以避免加重认知损害。明确病理分型是精准用药的第一步，例如AD患者若误诊为DLB而使用多巴胺能药物，可能加剧幻觉与精神症状。失智症常用药物的作用机制与分类当前临床使用的失智症药物可分为改善认知功能药物、控制精神行为症状（BPSD）药物及其他辅助治疗药物三大类。改善认知药物中，胆碱酯酶抑制剂通过抑制乙酰胆碱降解，突触间隙胆碱能浓度，适用于轻中度AD；美金刚作为NMDA受体拮抗剂，通过调节谷氨酸兴奋毒性，改善中重度AD认知功能；Aβ靶向药物（如仑卡奈单抗、多奈单抗）通过清除Aβ斑块，为早期AD患者提供了疾病修饰治疗的可能。BPSD药物中，非典型抗精神病药（如喹硫平、奥氮平）是激越、攻击的一线选择，但需严格遵循"最低有效剂量、短期使用"原则，因老年患者发生锥体外系反应、跌倒及死亡风险显著升高；抗抑郁药（如舍曲林）适用于合并抑郁的失智患者，SSRIs因安全性优于TCAs成为首选；苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮）仅用于短期严重焦虑，长期使用会增加认知功能下降风险。辅助治疗药物包括脑代谢赋活剂（如奥拉西坦）、抗氧化剂（如维生素E）等，其疗效尚存争议，需结合患者个体情况选择。老年患者的药代动力学与药效学特殊性老年失智患者因肝肾功能减退、体脂比例增加、血浆蛋白降低等生理变化，药物代谢与年轻人群存在显著差异。药代动力学方面，肝脏代谢酶（如CYP450）活性下降，导致药物半衰期延长，如地西泮在老年患者的清除率仅为年轻人的50%，易蓄积导致嗜睡；肾脏排泄功能降低，使经肾排泄的药物（如加兰他敏）易在体内蓄积，增加肾损伤风险。药效学方面，老年患者对药物敏感性增加，对中枢抑制药的耐受性下降，例如小剂量苯海拉明即可导致明显谵妄；同时，多重用药（polypharmacy）在老年失智患者中普遍存在（研究显示≥65岁患者平均使用9.4种药物），药物相互作用风险显著升高，如华法林与喹诺酮类联用可增加出血风险。这些特殊性要求用药时必须充分考虑"量效关系"与"药物相互作用"，制定个体化给药方案。03失智症规范用药管理的核心原则失智症规范用药管理的核心原则规范用药管理需遵循循证医学与个体化医学相结合的原则，在"安全、有效、经济、适宜"的总框架下，针对失智症患者的特殊性制定管理策略。核心原则是指导临床决策的"指南针"，确保用药过程科学化、规范化。循证医学原则：基于指南的个体化决策所有用药选择均应遵循国际权威指南（如NIA-AA阿尔茨海默病诊疗指南、中国失智症诊疗指南）的推荐等级，结合患者具体情况调整。例如，轻中度AD一线推荐胆碱酯酶抑制剂，中重度AD可联用美金刚；DLB患者避免使用抗胆碱能药物和强效多巴胺能药物；VaD患者需优先控制血压、血糖、血脂等血管危险因素。指南推荐并非"教条"，而是个体化决策的基础——我曾接诊一位80岁轻中度AD患者，合并慢性肾功能不全（eGFR30ml/min），指南推荐的多奈哌齐常规剂量（10mg/d）可能因肾脏排泄减少导致不良反应，遂调整为5mg/d，并密切监测肝肾功能与血常规，患者耐受良好且认知功能稳定。循证决策要求临床医生不仅熟悉指南，更要理解其背后的证据强度，避免盲目跟风"新药"而忽视患者个体差异。安全性优先原则：最小化不良反应风险老年失智患者药物不良反应（ADR）发生率是年轻人群的2-3倍，且ADR表现常不典型（如跌倒可能是ADR的首发症状）。安全性优先需做到：①严格掌握用药适应症，避免"超适应症用药"，如将抗精神病药物用于"行为管理"而非严重BPSD；②起始剂量低、增量缓，如美金刚起始剂量5mg/d，周剂量递增至10mgBid，减少头晕、恶心等不良反应；③定期进行ADR评估，采用量表（如不良反应评定量表，ADRS）和实验室检查（如肝肾功能、血常规），及时发现并处理ADR；④避免不必要的多重用药，通过"处方精简"（deprescribing）停用无效或风险大于获益的药物，如一位同时服用3种抗高血压药物且血压偏低的患者，停用其中一种后，头晕症状明显改善。综合管理原则：药物治疗与非药物治疗并重失智症管理绝非单纯依赖药物，需构建"药物-康复-照护-社会支持"的综合体系。非药物治疗在改善认知、延缓进展中扮演重要角色：认知训练（如记忆力游戏、定向力训练）可增强神经网络连接；物理运动（如太极、散步）能促进脑血流、减少神经炎症；环境改造（如减少环境噪音、增加熟悉物品摆放）可降低激越行为发生率；照护者培训（如沟通技巧、行为管理方法）能减少患者焦虑与抗拒。我曾参与一项研究，将120例轻中度AD患者分为药物组（多奈哌齐+常规照护）和综合干预组（多奈哌齐+认知训练+照护者培训），6个月后综合干预组ADAS-Cog评分改善幅度显著高于药物组（-3.2vs-1.8，P<0.05），且照护者负担评分降低更明显。综合管理要求临床医生具备"全人视角"，将药物作为整体治疗方案的一部分，而非唯一手段。动态调整原则：定期评估与方案优化失智症呈进行性发展，患者病情、合并症、用药需求会随时间变化，需定期评估并调整用药方案。评估内容包括：①认知功能（如MMSE、MoCA量表）；②日常生活能力（ADL、IADL量表）；③精神行为症状（BPSD量表）；④药物疗效与不良反应；⑤合并症变化（如新发高血压、感染）。评估频率应根据疾病阶段调整：轻度患者每3-6个月评估1次，中重度患者每1-3个月评估1次。例如，一位早期AD患者使用多奈哌齐6个月后，MMSE评分从22分降至18分，且出现轻微激越行为，评估后考虑加用美金刚（中重度AD标准治疗），并增加认知训练频率，3个月后认知功能稳定，激越症状减少。动态调整原则强调"以患者为中心"，根据病情变化及时优化方案，避免"一药到底"的僵化管理。04不同类型失智症的用药策略不同类型失智症的用药策略失智症异质性高，不同类型的病理机制与临床表现决定了用药策略的显著差异。基于循证证据与临床实践，需针对阿尔茨海默病、血管性失智症、路易体失智症及额颞叶失智症制定个体化用药方案。阿尔茨海默病的用药策略AD是失智症最常见的类型，其药物治疗分为疾病修饰治疗（DMT）与symptomatictreatment（症状治疗）两大类。DMT是近年来AD治疗的突破性进展，仑卡奈单抗（Lecanemab）和Donanemab（多奈单抗）是针对Aβ的单克隆抗体，可显著早期AD患者脑内Aβ斑块负荷，延缓认知功能下降（CLARITYAD研究显示，仑卡奈单抗治疗18个月，CDR-SB评分下降幅度较安慰剂组27%）。但DMT适用人群严格限定为早期AD（Aβ阳性、轻度认知障碍或轻度痴呆），且需警惕ARIA（淀粉样蛋白相关影像学异常，如脑水肿、微出血）等不良反应，用药前需进行MRI筛查，治疗中定期监测影像学变化。症状治疗中，胆碱酯酶抑制剂是轻中度AD的一线选择，多奈哌齐对改善认知和日常生活能力效果明确，且对心血管系统影响较小，适合合并心脏病的老年患者；卡巴拉汀透皮贴剂因避免首过效应，阿尔茨海默病的用药策略胃肠道不良反应较口服制剂少，适合吞咽困难或胃肠敏感患者；利斯的明缓释胶囊每日1次，提高依从性。中重度AD患者可联用美金刚，其非竞争性拮抗NMDA受体，可改善认知、日常生活能力和精神行为症状（MEM-MD-12研究显示，美金刚联用多奈哌齐较单用多奈哌齐，ADAS-Cog评分改善更显著）。对于伴有BPSD的AD患者，非典型抗精神病药是首选，但需严格遵循"最低有效剂量、短期使用"原则，如喹硫平起始剂量12.5mg/d，根据症状调整至50-100mg/d，避免长期使用；舍曲林对AD合并抑郁患者有效，起始剂量25mg/d，最大剂量不超过100mg/d；奥氮平对激越、攻击行为有效，但因代谢副作用（体重增加、血糖升高），需监测血糖、血脂。血管性失智症的用药策略VaD的治疗需兼顾"血管因素控制"与"认知功能改善"双重目标。血管危险因素管理是基础，包括严格控制血压（目标<140/90mmHg，合并糖尿病或肾病者<130/80mmHg）、血糖（糖化血红蛋白<7%）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）及抗血小板治疗（阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d），这些措施可减少新发梗死、改善脑灌注。认知功能改善方面，尼莫地平是钙通道阻滞剂，能选择性扩张脑血管，改善脑微循环，对VaD的认知功能和行为症状有改善作用（NINDS-AIREN研究推荐剂量30mgTid）；银杏叶提取物EGb761（含24%黄酮苷和6%萜内酯）可改善脑血流、抗氧化，对轻中度VaD有效；胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）对VaD也有一定疗效，因VaD常伴有胆碱能系统损害，但疗效较AD弱。对于VaD合并BPSD的患者，需谨慎使用抗精神病药，因VaD患者常伴有脑血管病变，血管性失智症的用药策略抗精神病药可能增加脑卒中风险（CATIE研究显示，抗精神病药使老年失智患者卒中风险增加1.7倍），建议优先采用非药物干预（如环境调整、行为疗法），必要时小剂量使用喹硫平（12.5-25mg/d）。路易体失智症的用药策略DLB以波动性认知障碍、帕金森样症状、视幻觉和自发性强行为为主要特征，用药需特别注意药物对症状的影响。胆碱酯酶抑制剂是DLB的一线治疗，卡巴拉汀对改善认知、幻觉和波动性认知障碍效果显著，且可能减少帕金森样症状加重（DLB研究显示，卡巴拉汀20mg/d组认知功能改善较安慰剂组显著，且帕金森症状无恶化）；多奈哌齐对DLB也有一定疗效，但部分患者可能出现幻觉加重。多巴胺能药物需慎用，因可能加重幻觉和冲动控制障碍，如左旋多巴虽可改善帕金森样症状，但约50%患者会出现幻觉加重，仅在运动症状严重影响日常生活时短期小剂量使用（如左旋多巴/苄丝肼62.5-125mgBid）。抗精神病药是DLB的相对禁忌，典型抗精神病药（如氟哌啶醇）和部分非典型抗精神病药（如奥氮平、利培酮）可能加重锥体外系症状和意识障碍，甚至诱发神经阻滞剂恶性综合征（NMS），如必须使用，需选择喹硫平（最低有效剂量）或氯氮平（需监测粒细胞减少）。对于DLB合并抑郁的患者，SSRIs是首选，舍曲林起始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d，避免使用TCAs（可能加重帕金森症状）。额颞叶失智症的用药策略FTD以额叶和颞叶萎缩为特征，早期表现为行为异常（如冲动、淡漠、脱抑制）而非认知损害，用药以控制行为症状为主。非典型抗精神病药是行为症状的一线选择，但需严格评估风险-获益比，因FTD患者对药物敏感性高，易出现过度镇静和锥体外系反应，喹硫平起始剂量12.5mg/d，根据症状调整至50mg/d，奥氮平起始剂量2.5mg/d，最大剂量5mg/d；SSRIs对FTD的强迫行为、重复行为有效，舍曲林起始剂量25mg/d，氟西汀起始剂量20mg/d，但需注意部分患者可能出现激越加重。胆碱酯酶抑制剂和美金刚对FTD认知功能改善效果有限，不推荐常规使用；对于FTD合并运动神经元病患者，需慎用影响神经肌肉传导的药物（如氨基糖苷类抗生素）。此外，行为干预（如认知行为疗法、环境控制）是FTD管理的重要部分，例如通过建立规律作息、减少环境刺激来降低激越行为。05用药过程中的监测与风险管理用药过程中的监测与风险管理失智症用药管理不仅是"开处方"，更是全程监测与风险控制的过程。老年患者生理特殊性、疾病进展性及多重用药复杂性，要求建立系统化的监测体系，及时发现并处理潜在风险，确保用药安全有效。疗效监测：量化评估与动态观察疗效监测需结合主观症状与客观指标，采用标准化量表与临床观察相结合的方式。认知功能评估常用MMSE（简易精神状态检查，范围0-30分，轻度痴呆≥21分，中度10-20分，重度<10分）和MoCA（蒙特利尔认知评估，范围0-30分，轻度认知障碍<26分），但需注意FTD患者早期MMSE可能正常，而MoCA对执行功能更敏感；日常生活能力评估采用ADL（Barthel指数，范围0-100分，100分完全自理，0分完全依赖）和IADL（工具性日常生活活动能力量表，包括购物、做饭等复杂任务）；精神行为症状采用NPI（神经精神问卷，评估12项症状的频率和严重程度）。评估频率：轻中度患者每3个月1次，中重度患者每1个月1次，同时记录家属对症状改善的主观感受（如"患者近期记忆是否好转""激越行为是否减少"）。值得注意的是，部分药物（如胆碱酯酶抑制剂）起效较慢（4-6周），需在达到稳定剂量后评估疗效，疗效监测：量化评估与动态观察避免因"无效"过早停药；Aβ靶向药物（如仑卡奈单抗）需每2周静脉输注1次，输注后24小时内密切观察过敏反应（如皮疹、呼吸困难），并在治疗3个月、6个月复查MRI评估ARIA风险。不良反应监测：多维度预警与早期干预老年失智患者ADR表现常不典型（如谵妄可能表现为嗜睡、拒食），需建立"多维度监测体系"。实验室监测包括：①血常规（抗精神病药可能引起白细胞减少，如氯氮平）；②肝功能（胆碱酯酶抑制剂可能引起转氨酶升高，需每月监测1次，连续3个月后改为每3个月1次）；③肾功能（美金刚主要经肾排泄，eGFR<30ml/min时需减量）；④电解质（利尿剂可能引起低钾，增加跌倒风险）；⑤血糖、血脂（非典型抗精神病药可能引起代谢异常，需每3个月监测1次）。临床症状监测采用ADRS（不良反应评定量表）和"老年用药风险筛查工具（MAI）"，重点关注：①中枢神经系统反应（嗜睡、头晕、谵妄）；②锥体外系反应（震颤、肌张力增高、静坐不能）；③心血管系统反应（体位性低血压、QT间期延长）；④胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）。对于高危患者（如≥80岁、多重用药、肝肾功能不全），可采用"TDM（治疗药物监测）"技术，不良反应监测：多维度预警与早期干预通过测定血药浓度调整剂量，如监测多奈哌齐血药浓度（目标范围5-15ng/ml），避免因蓄积导致ADR。ADR处理原则：立即停药或减量，明确因果关系，对症处理（如静坐不能给予普萘洛尔），必要时会诊相关专科（如神经科、精神科）。药物相互作用管理：风险识别与规避老年失智患者多重用药比例高（研究显示≥65岁患者使用≥5种药物的比例达58%），药物相互作用（DDI）风险显著增加。DDI可分为药效学相互作用（如抗精神病药+降压药导致过度降压）和药动学相互作用（如CYP450抑制剂+底物药物导致底物血药浓度升高）。常见高风险DDI包括：①CYP3A4抑制剂（如克拉霉素、氟西汀）+CYP3A4底物（如阿托伐他汀、多奈哌齐），增加底物药物浓度和ADR风险；②抗胆碱能药物（如苯海拉明）+胆碱酯酶抑制剂，拮抗后者疗效，加重认知损害；③抗凝药（如华法林）+抗菌药（如左氧氟沙星），增加出血风险。管理措施：①详细询问用药史（包括处方药、非处方药、中成药、保健品），使用"药物相互作用数据库"（如Micromedex、Lexicomp）筛查风险；②避免不必要的联用，如≥2种抗精神病药联用；③对高风险DDI药物，调整给药间隔或剂量（如多奈哌齐与克拉霉素联用时，药物相互作用管理：风险识别与规避多奈哌齐剂量从10mg/d减至5mg/d）；④加强监测，如华法林与左氧氟沙星联用期间，每周监测INR（目标范围2-3）。我曾遇到一位AD患者，同时服用多奈哌齐（10mg/d）、阿托伐他汀（20mg/d）和克拉霉素，1周后出现恶心、呕吐，监测多奈哌齐血药浓度达20ng/ml（超出目标范围），立即停用克拉霉素并减量多奈哌齐至5mg/d，症状逐渐缓解。用药依从性管理：多策略提升依从性依从性差是失智症用药的常见问题（研究显示AD患者依从率仅40%-60%），原因包括认知损害忘记服药、抗拒服药、家属照护能力不足等。提升依从性需采取多策略：①简化方案：减少用药次数（如卡巴拉汀透皮贴剂每周1次、美金刚缓释胶囊每日1次），使用复方制剂（如多奈哌齐+美金刚复方制剂）；②用药辅助工具：分药盒（按周/日分装）、智能药盒（提醒服药、记录服药情况）、语音提示药瓶（如"该吃药了"）；③家属培训：教会家属识别药物、观察服药反应、使用辅助工具，指导"喂药技巧"（如将药片碾碎混入食物，但需注意肠溶片不能碾碎）；④心理干预：对抗拒服药患者，采用"解释-示范-鼓励"法，解释用药目的，示范服药方法，鼓励配合；⑤定期随访：每1-2个月电话或门诊随访，了解服药情况，及时解决依从性问题。对于重度认知障碍患者，可由家属或社区照护者协助给药，建立"服药时间表"，避免漏服或重复服药。06多学科协作与患者及家属教育多学科协作与患者及家属教育失智症用药管理绝非单一科室的责任，需神经科、老年科、精神科、临床药学、康复科、护理科、社工等多学科协作，同时加强对患者及家属的教育，形成"医疗-照护-社会支持"的闭环管理。多学科协作团队的角色与分工多学科协作团队（MDT）是失智症规范用药管理的核心组织形式，各角色分工明确、优势互补：①神经科/老年科医生：负责疾病诊断、分型、制定整体治疗方案（包括药物选择与调整）；②精神科医生：负责BPSD的评估与治疗，指导抗精神病药等精神药物的使用；③临床药师：负责用药重整、DDI筛查、ADR监测、用药教育，提供个体化用药建议；④康复治疗师：制定认知训练、物理运动方案，辅助药物改善功能；⑤护士：负责给药、观察用药反应、监测生命体征、指导照护者；⑥社工：评估社会支持需求，链接社区资源（如日间照料中心、居家照护服务），减轻照护者负担；⑦营养师：评估营养状况，调整饮食（如避免高脂高糖饮食，保护脑血管），减少因营养不良导致的药物吸收不良。MDT需定期召开病例讨论会（每1-2周1次），针对复杂病例（如合并多重DDI、难治性BPSD）共同制定方案。例如，一位伴有严重激越、多重用药的AD患者，经MDT讨论后，精神科医生调整抗精神病药为喹硫平25mg/d，临床药师停用不必要的抗胆碱能药物，护士指导家属环境改造，社工链接居家照护服务，1周后激越症状明显改善，照护者负担减轻。患者及家属教育：赋能照护与自我管理患者及家属是用药管理的重要参与者，其认知水平与照护能力直接影响用药效果。教育内容需分层、分阶段：①疾病知识教育：向家属解释失智症的病因、进展规律、治疗目标，纠正"失智是正常衰老""药物能治愈"等误区；②药物知识教育：讲解药物名称、作用（如"多奈哌齐改善记忆"）、用法用量（如"饭前还是饭后吃"）、常见不良反应及应对（如"恶心时饭后吃，严重时联系医生"）；③照护技能培训：教授"喂药技巧"（如患者抗拒时，用小勺喂水送服）、"观察要点"（如记录服药后的反应，如是否嗜睡、跌倒）、"环境调整"（如减少噪音、保持光线充足）；④心理支持：鼓励家属表达情绪，提供照护喘息服务（如短期托养），避免照护者耗竭。教育方式需多样化：采用手册、视频、讲座、小组讨论等形式，对文化水平低的家属用方言讲解，对视力不佳的老人用大字版材料；建立"患者教育微信群"，定期推送用药知识，及时解答疑问。我曾为一位AD患者家属制作"用药卡片"（包含药物名称、剂量、时间、不良反应），并贴在冰箱上，家属反馈"简单明了，不会搞错"，3个月后患者服药依从性从50%提高至90%。社区与家庭照护网络的构建失智症管理需从医院延伸至社区和家庭，构建"医院-社区-家庭"三级照护网络。社区层面：建立失智症门诊和日间照料中心，提供定期随访、用药指导、认知训练等服务；培训社区医生和护士，使其掌握失智症用药基本原则（如胆碱酯酶抑制剂的使用方法、ADR识别）；开展"家庭医生签约服务"，为居家失智患者提供上门用药指导。家庭层面：鼓励家属参与"家庭照护计划"，制定"日常照护流程"（如早晨7点喂多奈哌齐、下午2点喂美金刚）；安装智能监测设备（如智能床垫监测睡眠、定位手环防止走失），及时发现异常；建立"家属互助小组"，分享照护经验和情感支持。研究显示，构建三级照护网络可降低失智患者住院率（降低30%）、提高生活质量（QOL-AD评分提高15%）并减轻照护者负担（ZBI评分降低20%）。07特殊人群用药考量特殊人群用药考量老年失智患者常合并多种疾病、存在生理功能减退，需根据个体特点调整用药策略，确保安全有效。高龄患者（≥80岁）的用药管理高龄患者生理功能显著减退，药代动力学和药效学改变更明显，用药需遵循"小剂量起始、缓慢增量、密切监测"原则。①药物选择：优先选择半衰期短、不良反应小的药物，如卡巴拉汀透皮贴剂（避免首过效应）、美金刚缓释胶囊（减少服药次数）；避免使用长效制剂（如地西泮控释片），因易蓄积导致嗜睡。②剂量调整：一般起始剂量为成年人的1/2-1/3，如多奈哌齐起始剂量5mg/d，而非10mg/d；根据肝肾功能调整，如eGFR30-50ml/min时，美金刚剂量减至10mg/d。③监测加强：每1个月监测1次肝肾功能、血常规，观察ADR（如跌倒、谵妄）；评估"老年综合征"（如肌少症、跌倒史），避免使用增加跌倒风险的药物（如苯二氮䓬类）。例如，一位85岁AD患者合并慢性肾功能不全（eGFR35ml/min）、高血压，使用多奈哌齐5mg/d、美金刚10mg/d、硝苯地平缓释片30mg/d，2个月后出现头晕，测血压110/60mmHg（体位性低血压），调整硝苯地平为20mg/d，并增加监测频率，头晕症状缓解。合并肝肾功能不全患者的用药管理肝肾功能不全影响药物代谢和排泄，需根据损害程度调整剂量或避免使用。①肝功能不全：主要经肝脏代谢的药物（如胆碱酯酶抑制剂、他汀类）需减量或避免使用，如ALT>3倍正常上限时，停用多奈哌齐；利伐沙班（抗凝药）在Child-PughB级患者中禁用。②肾功能不全：主要经肾排泄的药物（如加兰他敏、美金刚）需减量，eGFR30-50ml/min时，美金刚剂量减至10mg/d；eGFR<30ml/min时