医院住院患者病历管理制度

医院住院患者病历管理制度一、病历管理的总体目标与原则医院住院患者病历管理的总体目标是确保病历资料的完整性、准确性、安全性和可追溯性，以满足医疗、教学、科研、法律等多方面的需求。为了实现这一目标，应遵循以下原则：1.完整性原则：病历应涵盖患者从入院到出院全过程的所有医疗信息，包括基本信息、症状体征、检查检验结果、诊断治疗方案、护理记录等，确保无重要信息遗漏。2.准确性原则：病历内容必须真实、准确地反映患者的病情和诊疗过程，严禁虚构、篡改或伪造病历信息。3.安全性原则：采取有效的措施保护病历的安全，防止病历信息的丢失、损坏、泄露或被非法获取。4.可追溯性原则：在病历管理过程中，应建立完善的索引和检索系统，确保能够快速、准确地查找和调阅所需的病历资料。二、病历书写规范与要求1.书写基本规范病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，并使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.入院病历书写要求患者入院后，经治医师应在24小时内完成入院记录。入院记录的内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、婚育史、月经史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。其中，现病史应详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及目前情况，是入院记录的核心内容。3.病程记录书写要求病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，日常病程记录至少每日记录1次，对病情稳定的患者，至少3天记录1次，对病情危重患者应随时记录。4.手术相关病历书写要求手术前，主管医师应完成术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。手术记录应由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应详细描述手术过程、术中所见、手术步骤、所用器械及材料、术中出现的情况及处理等。术后首次病程记录应在术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。5.出院病历书写要求患者出院时，经治医师应在患者出院后24小时内完成出院记录。出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求等。三、病历收集与整理1.收集流程病房护士在患者出院后，应及时收集患者的各种病历资料，包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查检验报告等。对于未能及时返回的检查检验报告，护士应负责追踪收集。收集完成后，护士将病历资料进行初步整理，按照病历排列顺序依次摆放。2.整理要求病历资料应按照一定的顺序进行整理，一般顺序为：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告、医学影像检查资料等。整理过程中，应确保病历资料的页码连续、整齐，无缺页、错页现象。四、病历保管与存储1.保管部门与职责医院应设立专门的病案室负责住院患者病历的保管工作。病案室工作人员应严格遵守病历管理制度，做好病历的接收、登记、存储、借阅、复印等工作。病案室应配备必要的防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病历的安全。2.存储方式与要求病历应采用纸质和电子两种方式进行存储。纸质病历应按照一定的编号顺序存放在专门的病历架或病历箱内，便于查找和管理。电子病历应存储在医院的服务器或数据中心，采用加密技术进行数据保护，防止数据丢失和泄露。同时，应定期对电子病历数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。3.保管期限与销毁规定根据相关法律法规的要求，医院住院患者病历的保管期限为不少于30年。对于超过保管期限的病历，应按照规定的程序进行销毁。销毁病历前，应进行严格的审核和登记，确保销毁的病历确已超过保管期限且无保留价值。销毁过程应进行记录，并有两人以上在场监督。五、病历借阅与归还1.借阅权限与流程医院内部人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，应填写病历借阅申请表，经科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅申请表应注明借阅的病历名称、患者姓名、借阅时间、借阅用途等信息。病案室工作人员应根据借阅权限和申请内容进行审核，审核通过后，将病历交给借阅人员，并做好借阅登记。外部人员（如司法机关、保险机构等）因工作需要查阅、借阅病历，应持单位介绍信和本人有效身份证件，经医院医务管理部门批准后，到病案室办理相关手续。查阅、借阅过程应在医院指定的场所进行，并有医院工作人员在场监督。2.归还要求与逾期处理借阅人员应按照规定的时间归还病历，一般借阅期限不超过7天。如需延长借阅时间，应提前到病案室办理续借手续。归还病历时，病案室工作人员应认真检查病历的完整性和准确性，如发现病历有损坏、缺失等情况，应及时记录并追究借阅人员的责任。对于逾期未归还病历的人员，病案室应及时进行催还，如催还无效，应暂停其借阅权限，并通知其所在科室进行处理。六、病历复印与复制1.复印申请与审核患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权复印或复制患者的病历资料。申请人应向医院医务管理部门提出复印申请，并提交有效身份证件、关系证明等相关材料。医务管理部门应在收到申请后1个工作日内进行审核，审核内容包括申请人的身份是否合法、申请复印的病历范围是否符合规定等。2.复印流程与收费标准经审核同意后，申请人到病案室办理复印手续。病案室工作人员应根据审核结果，在申请人在场的情况下，复印或复制申请人所需的病历资料，并加盖医院病历复印专用章。复印病历资料应按照规定的收费标准收取费用，收费标准应在医院显著位置进行公示。3.复印资料的使用与保密申请人复印或复制的病历资料应妥善保管，不得用于非法目的。医院工作人员应严格遵守保密制度，对患者的病历信息予以保密，不得向任何无关人员泄露患者的病历内容。七、病历质量监控与考核1.监控组织与职责医院应成立病历质量监控小组，由医务管理部门、临床科室、护理部门、病案室等相关人员组成。病历质量监控小组的主要职责是制定病历质量监控标准和考核办法，定期对病历质量进行检查和评估，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.监控内容与方法病历质量监控的内容包括病历书写规范、病历内容完整性、准确性、及时性等方面。监控方法主要包括定期检查和不定期抽查相结合。定期检查一般每月或每季度进行一次，由病历质量监控小组对全院各科室的病历进行全面检查；不定期抽查则根据实际情况随时进行，重点检查新入院患者病历、手术患者病历、疑难危重患者病历等。3.考核与奖惩医院应将病历质量纳入科室和个人的绩效考核体系，对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对病历质量存在问题的科室和个人进行批评和处罚。对于因病历质量问题导致医疗纠纷或医疗事故的，应按照相关规定追究有关人员的责任。八、电子病历管理的特殊要求1.系统建设与维护医院应建立完善的电子病历系统，确保电子病历的创建、存储、传输、查阅等功能的正常运行。电子病历系统应具备安全可靠的技术架构，采用身份认证、授权管理、数据加密等技术手段，保障电子病历的安全性和保密性。同时，医院应定期对电子病历系统进行维护和升级，及时处理系统故障和安全漏洞。2.签名与认证电子病历应采用电子签名技术，确保病历的真实性和不可抵赖性。电子签名应符合相关法律法规的要求，具备可靠的身份认证和数字证书。医师、护士等医务人员在使用电子签名时，应妥善保管自己的数字证书和密码，不得将其转借他人使用。3.数据备份与恢复为防止电子病历数据丢失，医院应建立定期的数据备份制度，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。同时，医院应制定数据恢复预案，在发生数据丢失或损坏等情况时，能够及时、有效地进行数据恢复，确保电子病历的正常使用。九、病历管理中的法律责任与风险防范1.法律责任病历是医疗活动的重要记录，具有重要的法律意义。医院及其工作人员在病历管理过程中，应严格遵守相关法律法规的规定，如《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等。对于违反规定，出现伪造、篡改、隐匿、销毁病历等行为的，将依法承担相应的法律责