乡镇卫生院病历展评制度

PAGE乡镇卫生院病历展评制度一、总则（一）目的为进一步加强乡镇卫生院病历质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，促进医疗质量持续改进，特制定本病历展评制度。通过病历展评，发现病历书写中的优点与不足，规范病历书写行为，提升医务人员业务能力，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体临床、医技科室及相关医务人员书写的门（急）诊病历、住院病历、电子病历等各类病历资料。（三）基本原则1.客观公正原则：展评过程应遵循客观事实，依据统一的标准和方法进行评价，确保评价结果真实、公正、公平。2.科学规范原则：展评标准应科学合理，符合医疗卫生行业相关法律法规、诊疗规范和病历书写基本规范要求，具有可操作性和指导性。3.持续改进原则：以病历展评为契机，针对存在的问题及时进行分析总结，制定改进措施，不断提高病历质量和医疗服务水平。二、展评组织与职责（一）展评领导小组成立以院长为组长，业务副院长为副组长，医务科、护理部、质控办等相关职能部门负责人为成员的病历展评领导小组。负责全面领导病历展评工作，制定展评计划、审定展评标准、协调解决展评过程中出现的重大问题，对展评结果进行最终审核和决策。（二）展评工作小组由医务科、护理部、质控办等相关职能部门人员及临床、医技科室专家组成展评工作小组。具体负责病历展评的组织实施工作，按照展评标准对病历进行逐一评审，记录评审结果，撰写展评报告，提出改进建议。（三）职责分工1.院长职责全面负责病历展评工作的领导与决策。审批展评计划、展评标准及展评结果。协调解决展评工作中的重大问题。2.业务副院长职责协助院长组织开展病历展评工作。指导展评标准的制定与修订。对展评过程进行监督检查，对展评结果进行审核。3.医务科职责负责制定病历展评计划，组织展评工作的具体实施。收集、整理病历资料，建立展评病历库。对展评结果进行汇总分析，撰写展评总结报告。督促临床科室针对展评中发现的问题进行整改落实。4.护理部职责负责护理病历的展评工作，制定护理病历展评标准。组织护理人员学习病历书写规范，提高护理病历质量。对护理病历展评结果进行分析总结，提出改进措施。5.质控办职责参与病历展评标准的制定与修订，确保展评标准符合相关法律法规和行业规范要求。对展评过程进行质量控制与监督，保证展评工作的公正性和准确性。协助医务科对展评结果进行审核，对存在争议的病历进行复核。6.临床、医技科室职责负责本科室病历的自查自纠工作，定期组织病历质量讨论，分析存在的问题，提出改进措施。积极配合展评工作小组的工作，按时提交病历资料，对展评结果进行认真分析，落实整改措施，不断提高本科室病历质量。三、展评标准（一）门（急）诊病历1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊时间等填写完整、准确。2.主诉：表述清晰、简洁，能够准确反映患者就诊的主要原因。3.现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，症状、体征变化情况，诊疗经过等，记录准确、完整。4.既往史、个人史、家族史：询问全面，记录准确，与本次疾病相关的内容应重点描述。5.体格检查：检查项目齐全，记录准确，对阳性体征和重要阴性体征描述详细。6.辅助检查：根据病情合理开具检查申请单，检查结果及时记录并分析。7.初步诊断：诊断明确，诊断依据充分，与病情相符。8.处理意见：治疗措施合理、有效，医嘱开具规范，包括药物名称、剂量、用法、疗程等。9.医师签名：书写清晰、可辨认，标注执业地点、资格证书编号等信息。（二）住院病历1.住院病案首页：填写完整、准确，各项信息与病历内容一致。2.入院记录一般项目：患者基本信息、入院时间、地点、方式等填写准确。主诉：同门（急）诊病历要求。现病史：详细、系统描述疾病发生、发展过程，重点突出，逻辑清晰。既往史、个人史、家族史、过敏史：询问全面，记录准确，与本次疾病相关内容详细描述。体格检查：检查项目齐全，记录准确，对阳性体征和重要阴性体征描述详细，与诊断相符。专科情况：针对专科疾病，详细描述专科检查情况，诊断依据充分。辅助检查：入院前及入院后各项检查结果记录完整、准确，及时分析。初步诊断：诊断明确，主次分明，诊断依据充分，与病情相符。书写要求：字迹清晰，语言通顺，格式规范，符合病历书写基本规范。3.病程记录首次病程记录：书写及时，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等，分析全面，计划合理。日常病程记录：记录及时，内容真实、准确，包括病情变化、诊疗措施及效果观察、上级医师查房意见、会诊意见、病例讨论记录等，体现诊疗思路和病情转归。上级医师查房记录：记录上级医师查房时间、姓名、职称，查房意见准确、具体，对诊疗方案有明确指导意义。疑难病例讨论记录：对疑难、复杂病例及时组织讨论，记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、讨论内容及结论等，讨论充分，结论明确。会诊记录：会诊申请及时，会诊意见记录完整、准确，会诊医师签名规范。手术记录：手术患者手术记录书写及时、完整，包括手术名称、手术经过、术中所见、术后处理等，记录准确、清晰。麻醉记录：麻醉患者麻醉记录书写规范，包括麻醉方法、麻醉经过、术中生命体征变化等，记录准确、完整。术后病程记录：术后及时记录病情变化、伤口情况、引流情况、用药情况等，对术后并发症的观察与处理记录详细。4.出院记录出院诊断：与入院诊断对比，如有修正应说明原因，诊断明确。出院情况：详细描述患者出院时的症状、体征、伤口愈合情况、各项检查结果等，与出院诊断相符。住院期间诊疗经过：简要回顾住院期间的诊疗过程，重点突出治疗效果。出院医嘱：医嘱内容合理、明确，包括出院带药、休息时间、饮食注意事项、复诊时间等。医师签名：书写清晰、可辨认，标注执业地点、资格证书编号等信息。（三）电子病历1.系统功能：电子病历系统应具备完善的病历书写、存储、检索、统计分析等功能，符合国家相关标准和规范要求。2.书写规范：电子病历书写应符合病历书写基本规范，字迹清晰，语言通顺，格式规范，各项内容录入准确、完整。3.模板使用：合理使用电子病历系统提供的模板，不得随意复制粘贴，确保病历内容真实、个性化。4.权限管理：严格权限管理，确保病历信息安全，防止病历资料被非法篡改或泄露。5.数据备份：定期对电子病历数据进行备份，保证数据的安全性和完整性，防止数据丢失。四、展评周期与方式（一）展评周期病历展评分为定期展评和不定期展评。定期展评每季度进行一次，不定期展评根据实际工作需要随时开展。（二）展评方式1.科室自查：各临床、医技科室每月组织本科室病历自查，对发现的问题及时进行整改，并填写病历自查登记表。2.集中展评：每季度由展评工作小组对全院病历进行集中展评。展评工作小组按照展评标准，随机抽取一定数量的病历进行评审，采用百分制评分法，对每份病历进行量化打分。3.专项展评：针对特定疾病、特定时间段或特定类型的病历进行专项展评，深入分析某一领域病历质量存在的问题，提出针对性的改进措施。五、展评结果处理（一）结果反馈展评工作结束后，展评工作小组应及时将展评结果反馈给各临床、医技科室。反馈内容包括科室病历整体质量情况、存在的主要问题、每份病历的具体得分及评审意见等。（二）问题整改各临床、医技科室针对展评结果中存在的问题，应组织科室人员进行分析讨论，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人及整改期限，并将整改情况及时上报医务科。医务科对科室整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。（三）结果应用1.将病历展评结果与科室绩效考核、医务人员职称晋升、评优评先等挂钩。对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。连续多次病历质量不达标的科室，取消当年评优评先资格。2.病历展评结果作为医院医疗质量持续改进的重要依据。针对展评过程中发现的共性问题，组织相关专家进行分析研究，制定改进措施，完善医院管理制度和诊疗规范，不断提高医院整体医疗质量。六、培训与指导（一）培训计划医务科应根据病历展评结果及医务人员实际需求，制定年度病历书写培训计划。培训内容包括病历书写规范解读（法律法规、诊疗指南、病历书写基本规范等）、病历书写技巧、典型病历分析、电子病历系统操作等。（二）培训方式1.集中培训：定期组织全院医务人员参加病历书写集中培训，邀请上级医院专家或本院资深医师进行授课，讲解病历书写要点和难点，分享优秀病历经验。2.科室培训：各临床、医技科室结合本科室实际情况，每月组织至少一次科室内部病历书写培训，由科室主任或业务骨干担任培训讲师，针对本科室常见疾病的病历书写进行培训指导。3.网络培训：利用医院内部网络平台，上传病历书写相关培训资料、视频课件等，供医务人员随时学习。同时，开展在线答疑、病例讨论等互动活动，提高培训效果。（三）指导帮扶展评工作小组应加强对临床、医技科室病历书写的指导帮扶。对于病历书写存在问题较多的科室，安排专人进行一对一指导，帮助科室分析问题原因，规范病历书写行为。定期深入科室检查病历书写情况，及时发现问题并给予现场指导。七、监督与考核（一）监督机制医院建立健全病历质量监督机制，医务科、护理部、质控办定期对病历质量进行抽查，发现问题及时督促整改。同时，鼓励患者及家属对病历书写质量进行监督，设立意见箱和投诉电话。对患者及家属反映的病历书写问题，及时进行调查处理，并将处理结果反馈给相关人员。