卫生院出院病历审查制度

PAGE卫生院出院病历审查制度一、总则（一）目的为加强卫生院出院病历质量管理，规范病历书写行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本审查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员在出院病历书写、审核、归档等环节的管理。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规，确保病历书写符合法律要求。2.真实性原则：病历内容应真实反映患者的诊疗过程和实际情况。3.完整性原则：病历应涵盖患者诊疗全过程的各项信息，不得缺项。4.准确性原则：病历记录应准确无误，避免错误信息。5.及时性原则：病历应在规定时间内完成书写、审核和归档。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（二）住院病历内容及书写顺序1.住院病历首页2.入院记录3.病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、手术记录、手术安全核查记录、术后病程记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、出院记录、死亡记录等）4.知情同意书（包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等）5.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）6.辅助检查报告单（包括检验报告、影像检查报告等）7.体温单（三）出院记录书写要求1.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。2.内容主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。3.出院情况应包括患者的症状、体征、辅助检查结果等的变化情况，以及对患者的治疗效果评估。4.出院医嘱应包括出院后注意事项、康复建议、复诊时间、用药指导等。三、病历审查流程（一）科室自查1.责任医师在患者出院后及时完成病历书写，并进行自我检查，确保病历内容完整、准确、规范。2.科室组长对本科室出院病历进行全面审查，重点检查病历书写质量、诊疗合理性、医嘱准确性等，发现问题及时督促责任医师修改完善。（二）科主任审查1.科主任对本科室出院病历进行终审，对病历的整体质量进行把关，确保病历符合相关要求。2.对于存在重大问题或争议的病历，科主任组织科室人员进行讨论，形成一致意见后进行处理。（三）医务科审查1.医务科定期对各科室出院病历进行抽查，重点检查病历书写质量、诊疗规范执行情况、医疗安全管理等。2.对抽查中发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。对存在严重问题的病历，进行全院通报批评，并按照相关规定进行处理。（四）病历质量控制小组审查1.成立病历质量控制小组，由医院管理人员、临床专家等组成。2.病历质量控制小组定期对全院出院病历进行审查，制定病历质量评分标准，对病历质量进行量化评分。3.根据评分结果，对病历质量优秀的科室和个人进行表彰奖励，对病历质量不达标的科室提出整改意见，并跟踪整改效果。四、审查内容（一）病历书写质量1.病历格式是否符合规范要求，内容是否完整。2.字迹是否清晰，表述是否准确，语句是否通顺，标点是否正确。3.病历修改是否符合规定，是否有修改人签名及修改时间。（二）诊疗合理性1.诊断是否明确，诊断依据是否充分。2.治疗方案是否合理，是否符合临床诊疗指南和规范。3.用药是否合理，是否存在药物不良反应。4.辅助检查是否必要，检查结果是否与诊断相符。（三）医嘱准确性1.医嘱内容是否准确无误，是否与病历记录一致。2.医嘱执行是否及时、准确。3.医嘱调整是否有合理依据，是否及时记录。（四）知情同意书签署情况1.手术、麻醉、输血、特殊检查（特殊治疗）等知情同意书签署是否规范，患者或家属签字是否真实有效。2.知情同意书内容是否完整，是否向患者或家属充分告知相关风险和注意事项。五、审查结果处理（一）对于审查中发现的一般性问题，审查人员应及时与责任医师沟通，提出修改意见，责任医师应在规定时间内完成修改。（二）对于存在严重问题的病历，如诊疗错误、伪造病历等，按照以下规定处理：1.对责任医师进行批评教育，并要求其重新书写病历。2.视情节轻重，给予责任医师警告、记过、记大过等行政处分。3.涉及医疗纠纷或医疗事故的病历，按照相关法律法规和医院规定进行处理。（三）将病历审查结果纳入科室和个人绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升等挂钩。对病历质量优秀的科室和个人给予奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行相应处罚。六、病历归档与保管（一）病历归档1.经审查合格的出院病历，由科室指定专人在规定时间内整理归档。2.病历归档应按照病历书写顺序排列，确保病历的完整性和连续性。（二）病历保管1.卫生院应设置专门的病历档案室，配备必要的档案保管设备，确保病历档案的安全。2.病历档案应按照年度、科室分类存放，便于查询和管理。3.病历档案的保管期限应符合国家相关规定，一般病历保存期限不少于30年，涉及医疗纠纷或医疗事故的病历应永久保存。（三）病历借阅1.因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应填写病历借阅申请表，经科室主任、医务科批准后，方可借阅。2.借阅病历应在规定时间内归还，不得转借他人，不得在病历上涂改、标记、拆散、抽换。3.借阅病历应严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私。七、培训与教育（一）定期组织医护人员参加病历书写规范培训，提高病历书写质量。培训内容包括病历书写基本要求、诊疗规范、知情同意书签署等。（二）开展病历质量分析与点评活动，选取典型