卫生院新农合审核制度

PAGE卫生院新农合审核制度一、总则（一）目的为加强卫生院新农合基金使用管理，规范医疗服务行为，确保新农合基金安全、合理、有效使用，根据国家有关法律法规和新农合政策规定，结合本院实际情况，制定本审核制度。（二）适用范围本制度适用于本院所有涉及新农合报销业务的科室、工作人员以及参合患者。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规、新农合政策规定，确保审核工作依法依规进行。2.真实性原则：审核医疗服务行为和费用支出的真实性，杜绝虚假报销。3.合理性原则：依据临床诊疗规范和收费标准，审核费用的合理性，防止过度医疗和不合理收费。4.完整性原则：审核报销资料的完整性，确保各项凭证齐全、有效。二、审核职责分工（一）新农合管理办公室1.负责制定和完善新农合审核制度及流程。2.组织开展新农合报销资料的初审工作，对报销凭证的真实性、完整性、合法性进行审核。3.定期对新农合报销情况进行统计分析，向上级主管部门报送相关报表和资料。4.协调处理新农合审核过程中的争议和问题，对违规行为提出处理建议。（二）临床科室1.负责本科室新农合患者医疗费用的初步核算和报销资料的整理。2.严格按照临床诊疗规范为参合患者提供合理、有效的医疗服务，确保医疗费用真实、合理。3.配合新农合管理办公室做好审核工作，对审核中提出的疑问及时作出解释和说明。（三）财务部门1.负责新农合报销资金的核算和支付，确保资金安全、准确。2.协助新农合管理办公室对报销费用进行审核，提供财务相关数据和资料。3.对新农合基金使用情况进行财务监督，发现问题及时反馈并协助处理。三、审核内容（一）报销资料审核1.参合患者身份证明：审核患者身份证、户口本或新农合医疗证等有效证件，确保患者身份信息准确无误。2.医疗费用发票：审核发票的真实性、合法性，发票应加盖医院收费专用章，项目填写齐全，字迹清晰，金额准确。3.医疗费用明细清单：清单应详细列出各项医疗服务项目、收费标准、数量、金额等信息，与发票内容相符。4.诊断证明：由经治医生出具，明确诊断疾病名称、诊断时间等，诊断应符合临床诊疗规范。5.病历资料：包括门诊病历、住院病历等，病历记录应完整、准确，能够反映患者的病情、诊疗过程和治疗结果。（二）医疗服务行为审核1.诊疗合理性：审核医疗服务项目是否符合临床诊疗指南和规范要求，是否存在过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为。2.用药合理性：审查药品使用是否符合《国家基本药物目录》和新农合用药目录规定，有无超目录用药、滥用抗生素等情况。3.收费合规性：检查收费项目和标准是否按照物价部门核定的标准执行，有无多收费、乱收费现象。四、审核流程（一）门诊报销审核流程1.患者在门诊就诊后，持相关报销资料到收费处结算。收费人员对报销资料进行初步审核，审核无误后进行新农合报销结算。2.每日下班前，收费人员将当日门诊新农合报销资料整理汇总后交至新农合管理办公室。3.新农合管理办公室工作人员对报销资料进行初审，重点审核报销凭证的真实性、完整性和合法性。对审核中发现的问题，及时与收费处或临床科室沟通核实。4.初审合格的报销资料，由新农合管理办公室工作人员进行登记造册，定期提交财务部门进行报销资金核算和支付。（二）住院报销审核流程1.患者办理住院手续时，需向医院提供新农合医疗证等相关证件。住院科室负责对患者身份进行核实，并在住院病历首页标注“新农合”字样。2.住院期间，科室医生应严格按照临床诊疗规范为患者提供治疗服务，合理控制医疗费用。每日由科室护士对患者的医疗费用进行初步核算，并填写费用清单。3.患者出院时，科室负责整理报销资料，包括住院发票、费用明细清单、诊断证明、病历资料等，并交至新农合管理办公室。4.新农合管理办公室工作人员对报销资料进行初审，审核内容包括报销凭证的真实性、完整性、合法性以及医疗服务行为的合理性。对审核中发现的疑问，及时与临床科室沟通核实。5.初审合格的报销资料，由新农合管理办公室工作人员填写新农合住院报销审核表，经科室负责人签字确认后，提交财务部门进行报销资金核算和支付。6.财务部门在收到报销资料后，对报销金额进行再次审核，重点审核费用的准确性和合规性。审核无误后，按照规定将报销资金支付给患者或医疗机构。五、审核结果处理（一）审核通过经审核，报销资料齐全、真实、合法，医疗服务行为合理合规的，予以审核通过，按照规定进行报销结算。（二）审核不通过1.资料不全或不符合要求：对于报销资料不齐全或不符合要求的，通知患者或科室补充完善相关资料。补充资料后再次审核，审核通过的予以报销结算；仍不符合要求的，不予报销。2.医疗服务行为违规：发现存在过度医疗、分解住院、挂床住院、超目录用药、乱收费等违规行为的，按照以下规定处理：对于情节较轻的违规行为，责令相关科室或责任人限期整改，并追回违规报销的费用。对于情节严重的违规行为，除追回违规报销费用外，暂停该科室或责任人的新农合报销业务，并按照新农合相关规定进行严肃处理。同时，将违规情况上报上级主管部门。（三）争议处理患者或科室对审核结果有异议的，可以在规定时间内提出申诉。新农合管理办公室应及时组织相关人员进行复查，复查结果应以书面形式通知申诉方。如申诉方对复查结果仍不满意，可向上级主管部门申请行政复议或通过法律途径解决。六、监督与考核（一）内部监督1.建立健全内部监督机制，定期对新农合审核工作进行检查和评估，发现问题及时整改。2.加强对临床科室和工作人员的培训和教育，提高其对新农合政策的认识和执行能力，规范医疗服务行为。3.设立举报信箱和举报电话，接受患者、家属及社会各界对新农合违规行为的举报，对举报属实的给予举报人适当奖励。（二）外部监督积极接受上级主管部门和相关部门的监督检查，及时整改存在的问题。主动配合审计、财政等部门对新农合基金使用情况的审计和监督，确保基金安全。（三）考核机制1.将新农合审核工作纳入科室和工作人员的绩效考核体系，对审核工作认真负责、成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。2.对审核工作不力、出现违规问题较多的科室和个人，进行批评教育，并按照绩效考核办法扣减相应绩效分数和奖金。七、培训与宣传（一）培训1.定期组织新农合政策和审核制度培训，提高工作人员的业务水平和政策执行能力。培训内容包括新农合政策法规、审核流程、医疗服务规范、报销资料要求等。2.针对新入职工作人员和新出台的新农合政策，及时开展专项培训，确保其熟悉掌握相关知识和技能。3.通过案例分析、经验交流等方式，加强对审核工作中常见问题及处理方法的培训，提高工作人员的审核能力和风险防范意识。（二）宣传1.利用医院宣传栏、电子显示屏、宣传手册等多种形式，向参合患者宣