卫生院医保投诉处理制度

PAGE卫生院医保投诉处理制度一、总则（一）目的为规范卫生院医保投诉处理工作，维护参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，提高卫生院医保服务质量，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于在卫生院接受医保服务过程中，参保人员对医保政策执行、医疗服务质量、费用结算等方面提出的投诉及处理。（三）基本原则1.依法依规原则：严格按照国家医保法律法规及相关政策规定处理投诉，确保处理结果合法合规。2.公正公平原则：对待投诉事项一视同仁，客观公正地调查核实情况，做出公平合理的处理决定。3.及时高效原则：及时受理投诉，快速响应，在规定时间内完成调查处理工作，提高处理效率，减少对参保人员的影响。4.信息保密原则：对投诉人信息及投诉处理过程中涉及的相关信息严格保密，保护投诉人隐私。二、投诉受理（一）受理渠道1.现场投诉：参保人员可直接到卫生院医保办或相关科室进行现场投诉。2.电话投诉：设立专门的医保投诉电话，参保人员可通过拨打该电话进行投诉。3.网络投诉：在卫生院官方网站或微信公众号等平台开通医保投诉渠道，方便参保人员在线投诉。（二）受理条件1.投诉事项属于本制度适用范围。2.有明确的投诉对象、具体的投诉内容和相关证据材料。3.投诉人提供真实姓名、联系方式等信息，以便及时沟通反馈处理结果。（三）受理流程1.接待登记：医保办或相关科室工作人员接到投诉后，应热情接待投诉人，认真听取投诉内容，并进行详细登记。登记内容包括投诉人基本信息、投诉时间、投诉事项、联系方式等。2.初步审核：对投诉事项进行初步审核，判断是否符合受理条件。对于符合受理条件的投诉，予以受理；对于不符合受理条件的投诉，应向投诉人说明原因，并引导其通过其他合法途径解决问题。3.告知投诉人：受理投诉后，应及时告知投诉人投诉已被受理，并告知其处理投诉的大致流程和预计处理时间。三、投诉调查（一）调查人员组成成立专门的医保投诉调查小组，成员包括医保办工作人员、相关临床科室负责人、财务人员等。调查小组应具备专业知识和技能，能够胜任投诉调查工作。（二）调查方式1.查阅资料：查阅与投诉事项相关的病历、医嘱、收费清单、医保结算记录等资料，核实情况。2.实地走访：对涉及投诉的医疗服务现场进行实地走访，查看医疗服务过程是否规范，设施设备是否齐全等。3.询问当事人：分别询问投诉人、被投诉对象及相关证人，了解事情经过和细节，核实投诉内容真实性。（三）调查要求1.调查人员应客观公正地开展调查工作，不得偏袒任何一方。2.调查过程中应做好记录，包括调查时间、地点、调查人员、调查内容、被调查人陈述等，形成完整的调查笔录。3.调查人员应及时收集与投诉事项相关的证据材料，如病历复印件、收费票据、影像资料等，确保证据真实、有效、完整。四、投诉处理（一）处理依据根据调查结果，依据国家医保法律法规、政策规定及卫生院医保服务协议，对投诉事项进行处理。（二）处理方式1.情况属实的处理对于医保政策执行错误的，立即纠正错误做法，并对相关责任人进行批评教育，组织学习医保政策，避免类似错误再次发生。对于医疗服务质量问题，如存在违规诊疗行为、服务态度不好等，责令相关责任人向投诉人赔礼道歉，并根据情节轻重给予相应的处罚，如警告、扣发绩效奖金等。同时，要求相关科室加强管理，提高医疗服务质量。对于费用结算问题，如存在多收费、乱收费等情况，及时退还多收费用，并对相关责任人进行严肃处理。同时，对费用结算流程进行梳理，完善审核机制，防止类似问题再次出现。2.情况不属实的处理向投诉人说明调查情况，提供相关证据，解释清楚投诉事项不成立的原因。如投诉人仍有疑问，可进一步沟通解释，消除投诉人的误解。（三）处理流程1.提出处理意见：调查小组完成调查后，应召开专题会议，对调查结果进行分析讨论，提出处理意见。处理意见应明确、具体，具有可操作性。2.审核批准：将处理意见提交卫生院医保管理领导小组审核批准。领导小组应根据调查情况和相关规定，对处理意见进行审核，做出最终的处理决定。3.反馈处理结果：医保办工作人员及时将处理结果反馈给投诉人，以书面或电话形式告知投诉人处理决定，并做好记录。如投诉人对处理结果不满意，可在规定时间内提出申诉。五、投诉反馈与跟踪（一）反馈方式1.当面反馈：对于现场投诉的，可当面将处理结果告知投诉人，并进行沟通解释。2.书面反馈：对于电话投诉和网络投诉的，以书面形式将处理结果邮寄或发送给投诉人，书面反馈应详细说明投诉事项、调查情况、处理依据和处理结果等内容。（二）跟踪回访1.在反馈处理结果后的一定时间内，对投诉人进行跟踪回访，了解投诉人对处理结果的满意度，是否还有其他疑问或诉求。2.跟踪回访情况应做好记录，如发现投诉人对处理结果仍不满意或存在新的问题，应及时进行调查核实，重新处理，并再次向投诉人反馈处理结果。六、投诉档案管理（一）档案内容医保投诉档案应包括投诉登记表、投诉调查笔录、证据材料、处理意见、审核批准文件、处理结果反馈记录、跟踪回访记录等相关资料。（二）档案整理按照投诉时间顺序对档案资料进行整理，确保资料齐全、完整、规范。（三）档案保管指定专人负责医保投诉档案的保管，档案应妥善保管，防止丢失、损坏。档案保管期限按照国家有关规定执行。七、监督与考核（一）内部监督1.卫生院医保管理部门定期对医保投诉处理工作进行检查，查看投诉处理流程是否规范、处理结果是否合理、档案管理是否完善等。2.设立举报信箱和举报电话，接受卫生院内部职工对医保投诉处理工作中存在的问题进行举报，对举报情况进行调查核实，严肃处理违规行为。（二）外部监督积极接受医保行政部门、参保人员及社会各界的监督，对提出的意见和建议认真对待，及时整改完善医保投诉处理工作。（三）考核机制将医保投诉处理工作纳入卫生院绩效考核体系，对投诉处理工作成绩突出的部门和个人进行表彰奖励，对投诉处理不力、导致不良影响的部门和个人进行批评教育和相应的处罚。考核指标包括投诉受理及时率、投诉处理准确率、投诉人满意度等。八、培训与宣传（一）培训1.定期组织卫生院工作人员参加医保政策及投诉处理相关知识培训，提高工作人员业务水平和服务意识，确保正确执行医保政策，妥善处理医保投诉。2.针对医保投诉处理过程中发现的共性问题和薄弱环节，开展专项培训，加强工作人员对相关法律法规和政策规定的理解和掌握。（二）宣传1.通过多种渠道向参保人员宣传医保政策、投诉渠道和处理流程，提高参保人员对医保服务的认知度和维权意识，引导参保人员正确合理地