卫生院医保制度管理制度

PAGE卫生院医保制度管理制度一、总则1.目的为加强卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规及医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在本卫生院就医的医保参保人员。3.基本原则严格执行国家医保政策法规，确保医保基金安全、合理、有效使用。坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。加强医保管理工作的规范化、科学化、信息化建设，提高医保管理水平和服务质量。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理卫生院的医保工作，制定医保管理工作规划和年度计划，研究解决医保工作中的重大问题。2.医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医务科，负责医保日常管理工作。其主要职责包括：贯彻执行国家医保政策法规，组织实施医保管理制度和工作流程。负责医保参保人员就医信息的审核、登记、结算等工作。对医保医疗服务行为进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。定期组织医保政策培训和宣传，提高工作人员和参保人员的医保政策知晓率。收集、整理、分析医保工作数据，为医保管理决策提供依据。3.各科室医保管理职责临床科室：负责本科室医保患者的医疗服务工作，严格执行医保政策法规和诊疗规范，合理诊治，控制医疗费用。做好本科室医保患者的信息登记、费用统计等工作，配合医保管理办公室做好医保管理相关工作。药房：严格执行医保药品目录，做好医保药品的采购、储存、发放等工作。对医保患者的用药进行审核，确保用药合理、安全、有效。及时向医保管理办公室反馈医保药品使用情况。收费处：负责医保患者的费用结算工作，严格按照医保政策规定收取费用，确保收费准确无误。做好医保费用的统计和上报工作。信息科：负责医保信息系统的维护和管理，确保医保信息系统的正常运行。及时准确地传输医保患者的就医信息和费用数据，为医保管理提供技术支持。三、医保就医管理1.医保患者就医流程参保人员持医保凭证到卫生院挂号就诊。医生根据患者病情进行诊断、检查、治疗，严格按照医保诊疗规范和用药目录开具医嘱。药房根据医嘱调配药品，向患者发放药品时应注明医保报销情况。收费处对医保患者的费用进行结算，收取个人应负担的费用，其余费用由医保基金支付。患者出院时，临床科室应提供详细的住院费用清单和出院小结等资料。2.医保患者身份识别与信息登记挂号处、收费处等窗口工作人员在为医保患者办理业务时，应认真核对患者的医保凭证，准确识别患者身份。医生在诊疗过程中，应询问患者医保信息，并在病历中准确记录。各科室应及时将医保患者的就医信息录入医保信息系统，确保信息准确、完整。3.医保诊疗服务规范严格执行国家基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，不得擅自增加或减少诊疗项目、提高或降低收费标准。因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得分解住院、挂床住院、过度医疗等。严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的患者办理出院手续，不得拖延住院时间。加强医疗质量管理，确保医疗安全和医疗质量，提高患者满意度。四、医保费用管理1.医保费用结算收费处应按照医保政策规定，准确计算医保患者的报销金额和个人应负担的费用。每月定期与医保经办机构进行医保费用结算，及时报送医保费用结算报表和相关资料。对医保费用结算中出现的问题，应及时与医保经办机构沟通协调，妥善解决。2.医保费用审核医保管理办公室定期对医保患者的费用进行审核，重点审核诊疗项目、药品使用、收费标准等是否符合医保政策规定。对审核中发现的违规费用，应及时通知相关科室进行整改，并追回违规费用。加强对医保费用的动态监测，分析费用变化趋势，采取有效措施控制不合理费用增长。3.医保费用控制建立医保费用控制指标体系，将医保费用控制指标分解到各科室，并纳入科室绩效考核内容。各科室应加强对本科室医保费用的管理，严格控制医疗费用增长，确保医保费用控制在合理范围内。定期召开医保费用分析会议，分析医保费用控制情况，查找存在的问题，制定改进措施。五、医保药品管理1.医保药品目录管理严格执行国家基本医疗保险药品目录，不得使用目录外药品。定期对医保药品目录进行更新，及时了解和掌握医保药品政策变化，确保临床用药符合医保规定。2.医保药品采购管理按照医保药品目录和临床需求，合理编制药品采购计划，优先采购医保目录内的药品。药品采购应严格遵守药品采购相关法律法规和规定，确保药品质量和供应。加强对医保药品采购价格的管理，降低药品采购成本。3.医保药品使用管理医生应严格按照医保药品目录和诊疗规范使用药品，不得超目录范围用药、超剂量用药、重复用药等。药房应认真审核医生开具的医保药品处方，对不符合医保规定的处方应拒绝调配。加强对医保药品使用情况的监测和分析，及时发现和纠正不合理用药行为。六、医保信息管理1.医保信息系统建设与维护建立完善的医保信息系统，确保医保信息系统与医保经办机构的信息系统实时对接。加强医保信息系统的安全管理，设置用户权限，防止信息泄露和数据丢失。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统的正常运行和数据的准确性。2.医保信息数据管理准确、完整地采集、存储、传输医保患者的就医信息和费用数据，确保数据的真实性和及时性。按照医保经办机构的要求，定期报送医保信息数据报表和相关资料。做好医保信息数据的备份和安全存储，防止数据丢失和损坏。3.医保信息查询与统计分析为参保人员提供医保信息查询服务，方便参保人员了解自己的医保账户余额、就医记录、费用结算等情况。定期对医保信息数据进行统计分析，为医保管理决策提供依据。分析医保费用构成、诊疗项目使用情况、药品使用情况等，发现问题及时采取措施加以解决。七、医保监督检查与考核1.医保监督检查医保管理办公室定期对各科室的医保工作进行监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范、医保费用管理、医保信息管理等。建立医保巡查制度，对医保患者的就医过程进行实时巡查，及时发现和纠正违规行为。加强与医保经办机构的沟通协作，接受医保经办机构的监督检查和指导，及时整改存在的问题。2.医保考核制定医保工作考核标准，对各科室的医保工作进行量化考核。考核结果与科室绩效考核挂钩，对医保工作成绩突出的科室和个人给予奖励，对存在问题的科室和个人进行处罚。定期召开医保工作考核会议，通报各科室医保工作考核情况，总结经验教训，提出改进措施。八、医保违规处理1.违规行为界定以下行为属于医保违规行为：分解住院、挂床住院。伪造医疗文书、票据等骗取医保基金。超目录范围用药、超剂量用药、重复用药。虚增医疗服务项目、提高收费标准。串换诊疗项目、药品、医用耗材等。其他违反医保政策法规的行为。2.违规处理措施对发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实，并根据违规情节轻重，采取以下处理措施：责令限期整改。追回违规费用。对相关责任人进行批评教育、警告、罚款等处罚。情节严重的，暂停相关科室或人员的医保服务资格，并依法依规追究责任。3.违规申诉处理被处罚的科室或个人对违规处理结果有异议的，可以在规定时间内提出申诉。医保管理领导小组应组织相关人员对申诉进行调查核实，并作出申诉处理决定。申诉处理决定应及时通知申诉人。九、医保政策宣传与培训1.医保政策宣传利用多种形式广泛宣传医保政策，如在卫生院宣传栏张贴医保政策宣传资料、发放医保政策宣传手册、举办医保政策咨询活动等。向参保人员宣传医保报销范围、报销比例、就医流程、结算方式等内容，提高参保人员的医保政策知晓率和自我保护意识。2.医保业务培训定期组织