核医学科知情同意书电子病历全套模板

核医学科知情同意书电子病历全套模板【基本信息】患者姓名：__________性别：____出生日期：____年__月__日年龄：__岁民族：____身份证号：________________________医保类别：□职工□居民□新农合□自费□其他________联系电话：________________________紧急联系人：__________关系：____电话：________________通讯地址：______________________________________________就诊卡号：________________住院号/门诊号：________________病区床号：____主管医师：__________职称：____核医学科医师：__________职称：____谈话地点：核医学科谈话室谈话日期：____年__月__日____:____谈话时长：____分钟谈话方式：□面对面□远程视频□电话□其他________翻译人员：□无□有姓名________工号________第三方见证人：□无□有姓名________身份证号________________【病情摘要】主诉：______________________________________________现病史：______________________________________________既往史：高血压__年，糖尿病__年，冠心病__年，慢性肾病__年，甲状腺病史__年，肿瘤病史__年，手术史________，过敏史________，其他________体格检查：体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压___/___mmHg体重__kg身高__cmBMI__kg/m²辅助检查：血常规________，肝功________，肾功________，甲功________，肿瘤标志物________，心电图________，超声________，CT/MRI________，病理________临床诊断：______________________________________________拟行核医学诊疗项目：□¹⁸F-FDGPET/CT全身显像□⁹⁹ᵐTc-MDP全身骨显像□¹³¹I治疗分化型甲状腺癌□⁹⁰Y微球选择性内照射□¹⁷⁷Lu-DOTATATE肽受体介导治疗□⁸⁹SrCl₂骨转移镇痛□心肌灌注/代谢显像□肺灌注/通气显像□肾动态显像□其他________检查/治疗目的：□明确分期□疗效评估□指导活检□靶向治疗□缓解疼痛□功能评估□其他________预计使用放射性核素：________活度：____MBq（mCi）给药途径：□静脉□口服□动脉介入□腔内□其他________预计检查/治疗次数：____次间隔：____天替代方案：□增强CT□增强MRI□超声造影□穿刺活检□化疗□外照射□靶向药物□镇痛药物□临床随访□其他________【辐射安全告知】1.电离辐射可致细胞DNA损伤，理论上存在远期致癌及遗传效应。全身有效剂量约为____mSv，相当于自然本底____年。2.接受¹³¹I治疗者，体内残留活度降至≤400MBq方可出院；隔离期间须单人病房，使用独立卫生间，禁止探视，物品须衰变封存或衰变至≤25μSv/h后处理。3.给药后12小时内避免与孕妇、婴幼儿近距离接触（>2米），7天内不乘坐密闭公共交通工具超过2小时；如必须乘坐，须随身携带辐射监测证明。4.哺乳期女性须暂停哺乳，乳汁须弃去，恢复哺乳时间：____；建议回奶药物：________。5.给药后6个月内采取可靠避孕措施；女性患者治疗后12个月内避免妊娠，男性患者治疗后6个月内避免生育。6.排泄物（尿液、汗液、唾液）含少量放射性，如厕后须冲水两次，男性建议坐便；污染衣物单独袋装，衰变10个半衰期后常规洗涤。7.工作人员将每日监测病房及患者体表剂量率，出院标准：距患者1米剂量率≤25μSv/h，或总活度≤400MBq。【检查/治疗步骤】1.预约登记：携带申请单、既往影像资料、身份证、医保卡至核医学科窗口预约。2.病史采集：护士测量身高、体重、血糖（PET/CT者空腹血糖≤11.1mmol/L），确认停服影响显像药物时间：二甲双胍__小时、甲状腺激素__天、激素__天。3.放射药物注射：留置静脉通道，弹丸式注射，注射前后分别用生理盐水冲管，记录注射时间、部位、活度计读数。4.候诊：注射后安静避光休息，PET/CT候诊60分钟，骨显像候诊2–4小时，期间多饮水（>1000ml），排空膀胱。5.图像采集：仰卧位，双臂上举，扫描时间PET/CT约20分钟，SPECT/CT约30分钟；需体位制动，疼痛患者提前30分钟口服或肌注镇痛药。6.延迟显像：若肠道、泌尿系或病灶摄取干扰，必要时2–6小时后二次扫描。7.¹³¹I治疗：口服溶液前空腹2小时，服药后2小时方可进食，含化酸性糖果减轻唾液腺损伤；住院期间每日监测生命体征、颈部剂量率、血清TSH、FT₄、Tg、TgAb。8.⁹⁰Y微球治疗：由介入科与核医学科联合实施，股动脉穿刺，导管超选至肝动脉分支，术中Tc-MAA模拟，计算肺分流率<20%，术后24小时Tc-MAA显像验证分布。9.出院随访：治疗后1个月复查肝肾功能、血常规、甲功；3个月复查影像；6个月复查肿瘤标志物；出现发热、黄疸、骨痛、呼吸困难等立即就诊。【获益评估】1.肿瘤分期升级率约25%，改变临床决策率约40%，避免不必要手术率约15%。2.¹³¹I治疗术后残留甲状腺清除率>90%，10年无病生存率提高15–20%。3.⁹⁰Y微球使肝转移灶客观缓解率约40%，中位生存期延长4–8个月。4.⁸⁹SrCl₂疼痛缓解率约75%，起效时间7–21天，平均镇痛持续3–6个月，减少麻醉镇痛药用量30–50%。【风险与并发症】1.静脉注射相关：外渗致局部炎症、坏死，发生率<1%，立即冷敷、抬高患肢，必要时透明质酸酶封闭。2.过敏反应：皮疹、瘙痒、支气管痉挛、过敏性休克，发生率<0.1%，抢救流程：停注→肾上腺素0.3mg肌注→甲强龙40mg静推→吸氧→呼叫急救小组。3.放射性甲状腺炎：颈部胀痛、低热，发生率30%，口服非甾体抗炎药，必要时泼尼松20mg/天，疗程5–7天。4.唾液腺损伤：口干、味觉减退，发生率60%，建议含化维生素C、按摩腮腺、咀嚼无糖口香糖；重度可行唾液腺镜冲洗。5.骨髓抑制：白细胞、血小板下降，发生率10%，最低值出现在4–6周，监测血常规，必要时G-CSF支持；若Ⅳ级抑制，下次治疗减量20%。6.放射性肺炎：干咳、低氧，发生率<1%，肺分流>15%为高危，出现症状行高分辨率CT，给予糖皮质激素、抗纤维化治疗。7.肝衰竭：⁹⁰Y微球术后2个月内发生率2%，监测ALT、TBil、ALP、凝血功能，Child-Pugh评分下降≥2分即启动保肝、人工肝支持。8.胃十二指肠溃疡：异位微球沉积致黏膜损伤，发生率<1%，术前质子泵抑制剂预防，术后出现黑便行胃镜下止血。9.肾功能损害：⁹⁹ᵐTc-DTPA显像致急性肾损伤罕见，治疗后监测Scr，若升高>0.3mg/dl，按AKI指南处理。10.精神心理：幽闭恐惧、焦虑、失眠，发生率5%，检查前可口服劳拉西泮0.5mg，治疗期间提供心理热线。【费用说明】1.PET/CT：显像剂____元＋检查费____元＋诊断费____元，合计____元，医保报销比例____%，自费____元。2.¹³¹I治疗：药品____元（按活度计价）＋住院____元＋辐射监测____元，合计____元，医保报销比例____%，自费____元。3.⁹⁰Y微球：药品____元＋介入手术____元＋住院____元，合计____元，目前纳入____省大病保险，报销比例____%。4.若出现并发症，相关抢救、输血、ICU、二次手术费用按医保政策另行结算。【患者权利】1.有权了解检查/治疗目的、过程、风险、费用、替代方案，提出疑问并获得通俗解答。2.有权随时拒绝或中止检查/治疗，医院将尊重选择，并提供替代医疗建议，但因此可能延误诊断或治疗，需自行承担后果。3.有权要求保护隐私，影像资料仅用于诊疗、教学、科研，面部及身份识别信息将脱敏处理，若需公开使用，将另行签署书面同意。4.有权获得疼痛管理、心理支持、营养指导、康复随访等综合服务。【患者义务】1.如实提供病史、过敏史、妊娠及哺乳情况，隐瞒导致的不良后果自行承担。2.遵守辐射安全规定，配合隔离、监测、排泄物处理，违规造成第三方辐射损伤，依法承担赔偿责任。3.按预约时间准时到达，迟到超过30分钟需重新预约；无故爽约3次，系统将暂停半年预约资格。4.治疗后按医嘱复查，出现发热、出血、黄疸、骨痛、呼吸困难等立即就诊，并主动告知接受过核素治疗。【特殊人群补充】1.孕妇：原则上禁用，确需使用须伦理委员会审批，估算胎儿剂量<100mGy，签署专项同意书。2.哺乳期：暂停哺乳，乳汁弃去，回奶方案：溴隐亭2.5mgbid×7天。3.儿童：按体重调整活度，使用低剂量协议，镇静方案：水合氯醛50mg/kg口服或右美托咪定鼻喷。4.肾功能不全：GFR<30ml/min，⁹⁹ᵐTc药物剂量减半，⁶⁸Ga、¹⁸F药物无需调整；¹³¹I需评估碘清除率，必要时透析。5.肝功能不全：Child-PughC级禁用⁹⁰Y微球；Child-PughB级减量20%，术后加强保肝。【数据与标本管理】1.影像数据保存期限：PACS系统30年，科研匿名化数据保存10年，期满后统一销毁。2.剩余血液、尿液、组织标本：□自愿留存科研□自愿销毁□仅用于本次检测，勾选后不可撤销。3.生物样本库使用遵循《人类遗传资源管理条例》，基因检测结果不向保险公司、雇主披露。【争议解决】1.发生医疗纠纷，双方先行协商；协商不成，提交医院医疗纠纷人民调解委员会，或向属地卫生健康行政部门申请行政调解。2.调解失败，可向有管辖权的人民法院提起诉讼，适用《中华人民共和国民法典》侵权责任编。【知情同意签名】患者（完全民事行为能力人）签字：____________日期：____年__月__日____:____患者手写确认：我已阅读全部内容，医师已用通俗语言解答我的全部疑问，我充分理解并自愿接受上述检查/治疗。患者无法签字原因：□文盲□视力障碍□肢体功能障碍□意识清楚但无法握笔□其他________受托人/监护人签字：____________身份证号：________________关系：____日期：____年__月__日____:____第三方见证人签字：____________身份证号：________________日期：____年__月__日____:____核医学科医师签字：____________工号：________日期：____年__月__日____:____谈话医师签字：____________工号：________日期：____年__月_