乡村卫生站病历管理制度

PAGE乡村卫生站病历管理制度一、总则（一）目的为加强乡村卫生站病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合本卫生站实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本乡村卫生站全体医护人员及涉及病历管理的相关岗位人员。（三）病历定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（四）管理原则1.合法性原则：病历管理应严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业标准。2.真实性原则：病历内容应客观、真实、准确、完整、及时。3.保密性原则：保护患者隐私，防止病历信息泄露。4.完整性原则：确保病历资料的齐全和完整。5.可追溯性原则：病历的书写、修改、保存等环节应可追溯。二、病历书写（一）基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）门（急）诊病历书写1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.门（急）诊病历首页应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（三）住院病历书写1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录一次，对病情变化随时记录。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签名、医师签名等。5.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉方式、麻醉风险、患者签名、医师签名等。6.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血风险及可能产生的不良后果、患者签名、医师签名等。7.特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。8.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断、病情危重情况、预后判断、医师签名等。三、病历修改与补充（一）修改原则1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医务人员修改下级医务人员书写的病历，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（二）修改程序1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，修改时参照上述程序进行。3.病历已完成录入打印并归档后，如需修改，应遵循以下程序：申请修改的医务人员填写《病历修改申请表》，详细说明修改原因及内容；经科室主任审核同意；将修改内容在纸质病历上按照规定方式修改，并由修改人签名；同时在电子病历系统中进行相应修改，修改记录应可追溯。（三）补充规定1.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.医嘱调整后，应及时在病历中进行相应记录，包括调整时间、调整内容、调整理由等。3.对患者病情变化的重要信息、新出现的症状体征、重要辅助检查结果等，应及时补充记录在病历中，确保病历的完整性和准确性。四、病历保管与借阅（一）病历保管1.门（急）诊病历由患者自行保管，但医疗机构应当建立门（急）诊病历回收制度，回收的门（急）诊病历由医疗机构妥善保存，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。2.住院病历由医疗机构负责保管，按照病历号顺序排列，专柜存放，不得随意堆放。3.电子病历应当定期备份，存储于符合国家规定的安全存储设备中，并制作纸质备份病历一并保存。备份病历的保存期限与相应纸质病历相同。4.医疗机构应当配备必要的防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病历的安全保管。（二）病历借阅1.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。2.因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应当向医疗机构提出申请，经医疗机构医务部门同意后，在指定地点查阅。查阅病历人员不得擅自将病历带离指定地点。3.医疗机构内部借阅病历，应当办理借阅手续，借阅期限不得超过规定时间，并按时归还。归还时，借阅人应当认真检查病历是否完整、有无损坏等情况。4.涉及司法案件需要查阅、复印病历资料的，按照《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定执行。医疗机构应当在收到人民法院、人民检察院、公安机关等部门依法提出的查阅、复印或者封存病历资料要求后，及时提供相关病历资料，并办理相关手续。五、病历复印与封存（一）病历复印1.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。2.患者要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者或者其代理人在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。3.医疗机构应当指定专门部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。审核通过后，应当在规定时间内完成病历复印或者复制工作，并通知申请人领取。（二）病历封存1.发生医疗纠纷时，医疗机构应当按照规定对相关病历资料进行封存。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。2.封存病历资料时，应当在医患双方在场的情况下进行，封存后应当在封口处加盖双方印章，并注明封存日期、病历内容、页数等。3.医疗机构应当对封存的病历资料妥善保管，不得丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁。六、病历质量监控（一）监控组织成立病历质量监控小组，由卫生站负责人担任组长，成员包括各科室主任、护士长及医疗质量管理相关人员。（二）监控内容1.病历书写质量：包括书写规范、内容完整性、准确性、及时性等。2.病历修改与补充的规范性：是否符合规定程序和要求。3.病历保管与借阅的合规性：是否存在违规保管、借阅等情况。4.病历复印与封存的执行情况：是否按照规定为患者提供复印服务，是否正确封存病历资料。（三）监控方式1.定期检查：每周或每月随机抽取一定数量的病历进行检查。2.不定期抽查：对重点科室、重点病例进行不定期抽查。3.专项检查：针对病历管理中的突出问题或薄弱环节进行专项检查。（四）结果反馈与整改1.病历质量监控小组对检查结果进行汇总分析，定期向全体医务人员反馈病历质量情况。2.对存在问题的病历，下达《病历质量整改通知书》，明确指出问题所在及整改要求，限期整改。3.整改完成后，相关医务人员应提交整改报告，病历质量监控小组进行复查，确保问题得到彻底解决。七、病历安全与保密（一）安全管理1.加强病历存储场所的安全防护，防止病历被盗、被抢、丢失等情况发生。2.对电子病历系统进行安全维护，设置合理的用户权限，防止病历信息被非法篡改、泄露。3.定期对病历存储设备进