《糖尿病足防治临床实践指南》

《糖尿病足防治临床实践指南》糖尿病足是糖尿病患者因下肢神经病变、周围血管病变合并感染导致的足部溃疡、深层组织破坏或坏死，是糖尿病严重并发症之一，全球糖尿病患者中约15%25%会发生糖尿病足溃疡，其中14%24%最终需截肢，截肢后5年生存率不足50%。有效防治可降低溃疡发生率及截肢风险，改善患者预后。一、危险因素评估糖尿病足发生与多重因素相关，需系统评估以识别高危人群。1.不可变因素：糖尿病病程≥10年（溃疡风险增加3倍）、年龄≥65岁、男性、遗传易感性（如周围神经病变家族史）。2.可变因素：代谢控制：糖化血红蛋白（HbA1c）＞7.5%（每升高1%，溃疡风险增加25%）、持续高血糖（空腹血糖＞7.0mmol/L）。神经病变：10g尼龙丝测试（SemmesWeinstein单丝）无法感知（提示保护性感觉丧失）、振动觉阈值（VPT）＞25V（音叉或生物震感阈值仪检测）、踝反射减弱或消失。血管病变：踝肱指数（ABI）＜0.9（提示下肢动脉缺血）或＞1.3（提示动脉钙化）、经皮氧分压（TcPO₂）＜30mmHg（溃疡愈合困难）。足部结构异常：爪形趾、锤状趾、拇外翻、夏科关节（关节畸形伴骨破坏）、老茧（厚度＞2mm时溃疡风险增加4倍）。合并症：糖尿病肾病（血肌酐＞133μmol/L）、视网膜病变（增殖期）、吸烟（每日＞10支者溃疡风险增加2倍）、足部外伤史（近1年有烫伤、鞋磨伤）。二、预防策略一级预防（无溃疡）：针对高危足（Wagner0级），重点为教育与干预。日常护理：每日温水（＜37℃）清洁足部，软毛巾擦干（尤其趾间），避免酒精或刺激性洗液；干燥皮肤使用无酒精润肤霜（趾间不涂）；修剪指甲平剪，避免损伤甲周；勿自行处理老茧或鸡眼（需专业修剪）。鞋具选择：选择宽头、透气、软底鞋（鞋内长＞足长1cm，宽度容纳足趾自然伸展），穿吸汗棉袜（无紧口）；避免赤脚行走、穿高跟鞋或露趾鞋；新鞋首次穿≤1小时，逐步增加穿戴时间。代谢管理：HbA1c控制目标＜7.0%（老年人可放宽至＜7.5%8.0%），空腹血糖4.47.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L；血压＜130/80mmHg（糖尿病肾病者＜125/75mmHg）；低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）＜2.6mmol/L（合并动脉粥样硬化者＜1.8mmol/L）。神经血管干预：维生素B1（10mgtid）、甲钴胺（0.5mgtid）营养神经；前列腺素类药物（如贝前列腺素钠40μgtid）改善微循环；戒烟（联合尼古丁替代疗法或盐酸安非他酮）。二级预防（已溃疡未感染）：目标是促进愈合、防止感染。减压治疗：全接触石膏（TCC）为金标准（适用于前足/中足溃疡，每周更换1次），或可卸式步行支具（RWB）（需严格限制负重，每日穿戴＞22小时）；避免患足负重（必要时轮椅或拐杖辅助）。创面处理：生理盐水清洗创面，去除坏死组织（外科清创优先，感染时需彻底清除腐肉）；根据创面特征选择敷料：渗液多（藻酸盐敷料）、感染（银离子敷料）、干性坏死（水胶体敷料软化）；肉芽组织生长期使用含生长因子敷料（如血小板衍生生长因子PDGF）。血糖强化控制：短期胰岛素治疗（基础+餐时），目标空腹4.46.1mmol/L，餐后2小时＜7.8mmol/L（避免低血糖）。三级预防（严重感染/缺血）：降低截肢风险，挽救肢体。感染控制：根据感染深度（表浅/深部）及病原体选择抗生素。表浅感染（仅皮肤/皮下）：口服阿莫西林克拉维酸（875mgbid）或头孢呋辛（500mgbid），疗程12周；深部感染（累及肌腱/骨）：静脉注射哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h）或万古霉素（15mg/kgq12h），联合甲硝唑（500mgq8h），疗程46周（骨髓炎需68周）。感染灶需切开引流，坏死组织彻底清创（必要时多次手术）。血管重建：ABI＜0.9且溃疡经4周规范治疗无愈合趋势，或静息痛、组织坏死，需行血管评估（CT血管造影CTA或磁共振血管造影MRA）。腔内治疗（球囊扩张+支架）为首选（尤其膝下动脉病变），技术失败或多节段病变时行外科旁路手术（大隐静脉或人工血管）。术后需抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，至少3个月）。三、诊断与分级管理诊断标准：糖尿病患者存在足部溃疡，且合并以下至少1项：神经病变：10g尼龙丝测试无感觉，或VPT＞25V；血管病变：ABI＜0.9，或TcPO₂＜30mmHg；感染：创面分泌物培养阳性，或C反应蛋白（CRP）＞10mg/L、白细胞计数＞10×10⁹/L。分级处理（Wagner分级）：0级（高危足）：无溃疡但有神经/血管病变或足部畸形。重点预防（如前所述），每3个月随访1次。1级（表浅溃疡）：溃疡限于表皮/真皮，无感染。清创后使用湿性敷料，TCC减压，4周内复查。2级（深及肌腱）：溃疡穿透至肌腱/关节囊，无脓肿/骨感染。需外科清创（可能部分肌腱切除），负压封闭引流（VSD）促进肉芽生长，联合抗生素预防感染（疗程1周）。3级（脓肿/骨感染）：溃疡伴深部脓肿或骨髓炎。行创面活检+骨培养，根据结果调整抗生素；手术清除感染骨组织（死骨切除或部分跖骨截除），必要时肌瓣移植覆盖创面。4级（局限性坏疽）：前足或足跟局限性坏死。评估血运（如TcPO₂＞40mmHg可尝试保肢），血管重建后清创坏死组织，皮瓣移植修复。5级（全足坏疽）：全足或大部分足坏死。无保肢可能时行截肢（膝下截肢优先，保留膝关节功能），术后3个月安装假肢，康复训练。四、多学科协作与随访糖尿病足管理需多学科团队（MDT）参与，包括内分泌科（代谢控制）、足病科（创面处理、减压）、血管外科（血运重建）、骨科（畸形矫正、截骨）、感染科（抗生素调整）、营养科（蛋白质补充，目标每日1.21.5g/kg）、心理科（抑郁干预，约30%患者合并抑郁）。随访频率：溃疡期每周12次（评估创面进展、感染控制）；愈合后每13个月1次（检查复发危险因素，调整预防措施）。五、患者教育通过一对一指导、图文手册、视频演示强化以下内容：每日足部检查（重点：趾间、足底、足背）