内镜室卫生学监测制度

PAGE内镜室卫生学监测制度一、总则1.目的为加强内镜室的医院感染管理，规范内镜及相关器械的清洗、消毒、灭菌操作，预防和控制因内镜诊疗操作引发的医院感染，保障医疗安全，特制定本卫生学监测制度。2.适用范围本制度适用于医院内镜室的所有工作人员、内镜设备及相关器械、诊疗环境等的卫生学监测管理。3.依据本制度依据《医院感染管理办法》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、监测内容与方法（一）空气监测1.监测时间每季度对内镜诊疗区域的空气进行监测。2.监测方法采用平板暴露法。室内面积≤30m²，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处各取一点；室内面积>30m²，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。将普通营养琼脂平板（直径9cm）在采样点暴露5分钟后送检培养。3.标准要求洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气细菌菌落总数≤4CFU/（15分钟·直径9cm平皿）；非洁净手术部（室）、产房、导管室、血液病病区、烧伤病区等，空气细菌菌落总数≤4CFU/（5分钟·直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房，空气细菌菌落总数≤4CFU/（5分钟·直径9cm平皿）。（二）物体表面监测1.监测时间每季度对内镜室的诊疗台、仪器设备表面、门把手、水龙头等物体表面进行监测。2.监测方法用5cm×5cm灭菌规格板，蘸取含相应中和剂的无菌洗脱液，在被检表面涂抹采样，采样面积≥100cm²，连续采样4个，取其平均菌落数。3.标准要求洁净手术部（室）和其他洁净场所，物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²；非洁净手术部（室）、产房、导管室、血液病病区、烧伤病区等，物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房，物体表面细菌菌落总数≤10CFU/cm²。（三）医务人员手监测1.监测时间每季度对内镜室医务人员的手进行监测。2.监测方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。3.标准要求卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。（四）内镜清洗消毒效果监测1.监测时间每季度对清洗消毒后的内镜进行生物学监测。新购进的内镜在使用前应进行监测。2.监测方法采用无菌方法从内镜活检口取2块活检组织，分别接种于血平板、中国蓝平板，35℃培养48小时，观察有无细菌生长。也可采用其他经卫生行政部门批准的方法进行监测。3.标准要求消毒后的内镜每季度监测一次，细菌总数应≤20CFU/件，不得检出致病菌；灭菌后的内镜每月监测一次，不得检出任何微生物。（五）消毒剂监测1.监测时间对使用中的消毒剂每季度进行一次浓度监测，同时进行微生物污染监测。2.监测方法使用中的化学消毒剂浓度监测采用化学试纸或其他适宜方法进行。微生物污染监测采用无菌方法取消毒剂1ml，加入9ml含相应中和剂的无菌生理盐水中，混匀后接种平板，35℃培养48小时，观察结果。3.标准要求使用中的消毒剂应符合相应的卫生标准，其细菌含量应≤100CFU/ml，不得检出致病性微生物。三、监测人员职责1.医院感染管理科人员负责制定内镜室卫生学监测计划，并组织实施。对监测结果进行分析、总结，定期向医院感染管理委员会汇报。对监测中发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。2.内镜室负责人负责组织内镜室工作人员学习卫生学监测制度，确保制度的有效执行。配合医院感染管理科做好监测工作，提供必要的支持和协助。根据监测结果，组织内镜室人员进行原因分析，制定改进措施，并督促落实。3.内镜室工作人员严格按照卫生学监测制度的要求，配合做好各项监测工作。正确采集监测标本，确保标本的真实性和代表性。对监测结果进行记录，并及时反馈给上级管理人员。四、监测结果报告与处理1.结果报告监测人员应及时将监测结果记录在专用的登记本上，并填写监测报告。监测报告应包括监测项目、监测时间、监测地点、监测方法、监测结果、结果分析及处理建议等内容。医院感染管理科应定期对监测结果进行汇总分析，形成季度监测报告，上报医院感染管理委员会。2.结果处理当监测结果符合标准要求时，应继续保持良好的卫生状况和消毒灭菌措施。当监测结果不符合标准要求时，应立即查找原因，采取针对性的整改措施。整改措施应包括加强培训、调整消毒方法、更换消毒剂、维修设备等。对整改后的监测结果进行跟踪复查，直至符合标准要求为止。对因监测结果不符合标准要求而引发医院感染事件的，应按照医院感染暴发应急预案进行处理，并及时向上级卫生行政部门报告。五、质量控制1.培训与教育定期组织内镜室工作人员参加医院感染管理知识培训，提高其对卫生学监测重要性的认识和操作技能水平。培训内容应包括相关法律法规、行业标准、监测方法、消毒灭菌技术、医院感染防控知识等。培训后应进行考核，确保工作人员掌握所学知识和技能。2.监测设备与试剂管理配备合格的监测设备，如空气采样器、细菌培养箱、无菌平皿、棉拭子、消毒剂浓度监测试纸等，并定期进行校准和维护，确保设备的准确性和可靠性。采购合格的监测试剂，如无菌生理盐水、中和剂等，并严格按照说明书的要求进行保存和使用。3.标本采集与送检管理规范标本采集方法，确保采集的标本具有代表性和真实性。标本采集后应及时送检，避免标本污染和延误检测时间。与具备资质的检测机构建立良好的合作关系，确保检测结果的准确性和及时性。六、记录与档案管理1.记录要求建立完善的卫生学监测记录制度，对每次监测的过程和结果进行详细记录。记录内容应包括监测日期、监测项目、监测地点、监测方法、监测结果（数据及图表）、监测人员签名等。记录应使用钢笔或签字笔填写，字迹清晰、工整，