嘎查卫生室门诊登记制度

PAGE嘎查卫生室门诊登记制度一、总则1.目的为加强嘎查卫生室医疗服务管理，规范门诊登记工作，确保医疗信息准确、完整、可追溯，提高医疗质量，保障患者安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于嘎查卫生室所有门诊诊疗活动中的登记工作。3.依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、登记内容及要求1.患者基本信息患者姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式、家庭住址等信息必须准确登记。对于儿童患者，需准确登记其监护人姓名及联系方式。确保患者信息的真实性和完整性，避免因信息错误导致医疗纠纷或影响后续诊疗。2.就诊日期精确记录患者就诊的年、月、日、时、分，采用公历纪年。对于急诊患者，应特别注明就诊时间的分钟数，以便准确评估病情及救治及时性。3.就诊科室明确患者就诊的具体科室，如内科、外科、妇产科、儿科等。若患者同时涉及多个科室会诊或转诊，应详细记录会诊及转诊过程中的科室变动情况。4.诊断信息初诊患者应详细记录初步诊断结果，包括疾病名称、诊断依据等。复诊患者需记录本次复诊时病情变化情况及调整后的诊断结果。诊断应准确规范，遵循国际疾病分类标准（ICD）进行填写，确保诊断信息的一致性和可比性。5.治疗措施记录医生为患者采取的治疗方法，如药物治疗（药物名称、剂量、用法、疗程）、手术治疗（手术名称、手术时间、手术医生）、物理治疗（治疗项目、治疗部位、治疗时间）等。对于特殊治疗措施，如输血、特殊检查（如CT、MRI等）、特殊治疗同意书签署情况等，应详细记录相关信息。6.收费信息准确记录各项医疗服务收费项目、金额及收费依据，确保收费合理合规。对于医保报销患者，应详细记录医保报销金额、自费金额等信息，以便进行医保结算和财务管理。三、登记流程1.患者挂号患者到达嘎查卫生室后首先进行挂号，挂号人员根据患者病情及需求引导至相应科室就诊，并发放挂号凭证。挂号凭证上应注明患者姓名、就诊科室、挂号时间等基本信息。2.候诊登记患者进入候诊区域后，候诊护士应再次核对患者基本信息，并进行候诊登记。记录患者到达候诊区域的时间，以及预计就诊时间，合理安排患者就诊顺序，确保候诊秩序良好。3.就诊登记医生接诊患者时，应及时在门诊登记本上进行登记，按照登记内容要求详细填写患者信息、就诊情况及诊断治疗措施等。对于需要开具检查检验申请单的患者，医生应在登记本上注明申请检查检验的项目名称，并在申请单上签字确认。4.检查检验登记检查检验科室接到申请单后，应及时进行登记，记录患者姓名、检查检验项目、申请时间、检查检验时间等信息。检查检验结果出来后，应及时反馈给医生，并在登记本上记录结果反馈时间及结果内容。医生根据检查检验结果调整诊断及治疗方案，并在门诊登记本上进行相应记录。5.治疗登记护士根据医生开具的治疗医嘱，为患者进行治疗操作，并在治疗登记本上记录治疗时间、治疗项目、执行护士等信息。对于使用贵重药品、特殊治疗材料等情况，应详细记录使用情况及患者确认签字。6.出院/转诊登记患者病情治愈出院或需要转诊时，医生应在门诊登记本上注明出院时间、出院诊断、出院医嘱（包括康复建议、复诊时间等）或转诊去向、转诊原因等信息，并开具出院小结或转诊证明。护士协助办理出院手续或转诊相关事宜，并在登记本上记录相关信息。四、登记人员职责1.挂号人员职责热情接待患者，准确引导患者挂号就诊，解答患者关于挂号流程及科室分布的疑问。认真核对患者身份信息，确保挂号信息准确无误，及时发放挂号凭证。负责挂号收费工作，严格执行收费标准，开具正规收费票据，妥善保管现金及票据。2.候诊护士职责维持候诊区域秩序，引导患者有序候诊，关注患者病情变化，及时发现并处理突发情况。准确核对患者基本信息，进行候诊登记，合理安排就诊顺序，确保患者能够及时得到诊治。协助医生进行简单的诊疗操作，如测量生命体征等，并做好记录。3.医生职责认真询问患者病史、症状等信息，进行详细的体格检查和必要的辅助检查，做出准确的诊断。按照登记制度要求，及时、准确、完整地记录患者就诊信息、诊断结果及治疗措施，对患者的病情负责。根据患者病情制定合理的治疗方案，向患者及家属解释病情及治疗方案，取得患者配合，并签署相关知情同意书。及时查阅检查检验结果，根据结果调整治疗方案，并在门诊登记本上进行相应记录。负责患者的出院/转诊指导，开具出院小结或转诊证明，做好医疗文件的整理和归档工作。4.检查检验科室人员职责严格遵守检查检验操作规程，确保检查检验结果准确可靠。及时接收并登记检查检验申请单，按照规定时间进行检查检验操作，并记录检查检验过程及结果。对检查检验结果进行审核，发现异常结果及时与临床医生沟通，并做好记录。妥善保管检查检验报告，按照规定时间发放报告，并做好发放登记工作。5.治疗护士职责严格执行护理操作规程，为患者提供安全、有效的治疗护理服务。根据医生医嘱，准确执行各项治疗措施，并在治疗登记本上详细记录治疗时间、治疗项目、执行护士等信息。观察患者治疗过程中的反应，及时向医生报告患者病情变化，协助医生调整治疗方案。做好患者的用药指导、康复指导等护理工作，确保患者正确用药及康复。五、登记信息的管理与保存1.信息管理建立门诊登记信息数据库，将纸质登记本上的信息及时录入数据库，实现信息的电子化管理。定期对门诊登记信息进行整理、分析，为医疗质量控制、疾病预防控制、统计报表等工作提供数据支持。严格限制对门诊登记信息的访问权限，只有经过授权的人员才能查询、修改相关信息，确保信息安全。2.保存期限：门诊登记信息应按照相关法律法规要求进行保存，一般病历资料保存期限不得少于15年，涉及医疗纠纷等特殊情况的病历资料应长期保存。六、监督与考核1.监督检查卫生室负责人定期对门诊登记工作进行监督检查，检查内容包括登记内容的完整性、准确性、及时性，登记流程的执行情况，登记人员的职责履行情况等。设立专门的质量控制小组，不定期对门诊登记工作进行抽查，发现问题及时督促整改。2.考核机制建立门诊登记工作考核制度，将登记工作质量纳入个人绩效考核内容。考核指标包括登记