乡卫生院院感规章制度

PAGE乡卫生院院感规章制度一、总则1.目的为加强乡卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本规章制度。2.适用范围本规章制度适用于我院全体工作人员、患者及陪住人员。3.定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、组织管理1.医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，副院长担任副主任，各科室负责人为成员。委员会职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。2.医院感染管理部门设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理日常工作。其职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。3.科室医院感染管理小组各科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。其职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识培训。对本科室医院感染病例进行监测，及时发现并上报医院感染病例。监督检查本科室医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存及登记工作。督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离等制度。对保洁员、护工等工勤人员进行卫生学知识培训，并监督其工作质量。三、医院感染监测1.医院感染病例监测临床科室负责医院感染病例的报告和监测工作，发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。医院感染管理科对上报的医院感染病例进行核实、调查、分析，并及时反馈给相关科室。每月对医院感染病例进行汇总、分析，每季度向医院感染管理委员会报告医院感染监测情况。2.环境卫生学监测医院感染管理科定期对医院环境进行卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、紫外线灯等。监测项目、方法及频率按照《医院消毒卫生标准》等相关规定执行。对监测结果进行分析，发现问题及时采取措施进行整改。3.抗菌药物临床应用监测医院感染管理科与药事管理委员会共同开展抗菌药物临床应用监测工作。定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，并对抗菌药物的使用合理性进行评价。对抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标进行监测，及时发现并纠正抗菌药物不合理使用现象。四、消毒隔离1.消毒灭菌原则进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2.消毒灭菌方法根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒灭菌方法。物理消毒灭菌方法包括热力消毒灭菌、紫外线消毒、微波消毒、电离辐射灭菌等；化学消毒灭菌方法包括浸泡消毒、擦拭消毒、喷雾消毒等。严格按照消毒灭菌操作规程进行操作，确保消毒灭菌效果。3.隔离措施医院应根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。在隔离病房、手术室、产房、重症监护病房等重点科室，应配备必要的隔离设备和防护用品。医务人员在执行诊疗护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规程和隔离技术规范，做好个人防护。五、无菌技术操作1.无菌技术操作原则环境要清洁、宽敞、定期消毒；物品布局合理，无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显标志。工作人员应着装整洁，戴帽子、口罩，修剪指甲，洗手。必要时穿无菌衣、戴无菌手套。进行无菌操作时，应明确无菌区与非无菌区，无菌物品必须存放在无菌容器或无菌包内，无菌包外应标明物品名称、灭菌日期，并按失效期先后顺序摆放。取用无菌物品时，必须使用无菌持物钳，未经消毒的用物不可触及无菌物品或跨越无菌区。无菌操作前，工作人员应认真检查无菌物品的名称、灭菌日期、有效期等，如发现无菌物品过期、潮湿、污染等，不得使用。一份无菌物品，仅供一位患者使用一次。2.无菌技术操作流程洗手：按照六步洗手法认真洗手，去除手部污垢和细菌。洗手后用一次性纸巾擦干或用烘干机吹干。铺无菌盘：选择清洁、干燥、平坦的治疗盘，将无菌治疗巾平铺于治疗盘内，形成无菌区。无菌治疗巾应避免潮湿和污染。取用无菌物品：使用无菌持物钳从无菌容器中夹取无菌物品，夹取时应注意保持无菌持物钳的无菌状态，不可触及容器边缘及其他非无菌物品。进行无菌操作：在无菌区内进行各项操作，如注射、换药、穿刺等，操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，避免污染无菌物品。无菌物品的保存：无菌物品应存放在清洁、干燥、通风良好的无菌柜内，温度低于24℃，湿度低于70%。无菌包应注明名称、灭菌日期、有效期等，有效期一般为7天，如过期或受潮应重新灭菌。六、医疗废物管理1.医疗废物分类收集根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。2.医疗废物暂存设立医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。医疗废物暂存处应定期消毒，保持清洁卫生，防止污染环境。医疗废物应分类存放，不得露天存放，暂存时间不得超过2天。3.医疗废物运送医疗废物由专人负责收集、运送，每天定时将各科室的医疗废物运送至暂存处。运送人员在运送医疗废物时，应穿戴防护用品，防止医疗废物泄漏、扩散。医疗废物运送工具应定期消毒，保持清洁卫生。4.医疗废物登记建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目进行详细登记。登记资料至少保存3年。七、医务人员职业卫生安全防护1.标准预防医务人员应树立标准预防的理念，即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防的基本特点为：既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。2.防护用品的使用医务人员在诊疗、护理操作过程中，根据不同的操作要求，正确使用防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩，并进行严格的空气隔离；接触经接触传播的感染性疾病患者时，应戴手套、穿隔离衣；进行可能产生喷溅的操作时，应戴护目镜或防护面罩、穿防护服。防护用品应符合国家有关标准和规定，使用后应按照医疗废物管理要求进行处理。3.职业暴露的预防与处理加强医务人员职业暴露防护知识培训，提高自我防护意识。规范诊疗操作流程，减少职业暴露的发生。如在进行注射、采血、手术等操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，避免锐器伤。发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。及时报告医院感染管理科，填写职业暴露登记表，进行相关的检查和检测，如HIV抗体检测、乙肝五项检测等。根据检测结果，采取相应的预防措施，如预防性用药等。八、监督与考核1.监督检查医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染规章制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、无菌技术操作规范的执行情况、医疗废物管理情况等。对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。医院感染管理科应定期对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。2.考核评价建立医院感染管理工作考核评价制度，对各科室医院感染管理工作进行量化考核评价。考核评价内容包括医院感染发病率、漏报率、环境卫生学监测合格率、抗菌药物合理使用率等指标。考核评价结果与科室及个人的绩效挂钩，对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励；对医院感染管理工作不达标的科室和个人，进行批评教育，并责令限期整改。九、培训与教育1.培训计划医院感染管理科每年制定医院感染管理培训计划，并组织实施。培训计划应根据不同岗位、不同层次人员的需求，确定培训内容和培训方式。培训内容包括医院感染管理法律法规、医院感染预防与控制知识、消毒隔离技术、无菌技术操作、医疗废物管理、医务人员职业卫生安全防护等。2.培训方式采取多种培训方式，如集中授课、专题讲座、案例分析讨论、现场演示、网络培训等，提高培训效果。定期组织