基层卫生院医保制度

PAGE基层卫生院医保制度总则1.目的为加强基层卫生院医保管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，提高医保基金使用效率，根据国家相关法律法规及医保政策，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本院全体工作人员及在本院接受医保服务的参保人员。3.基本原则严格执行国家医保政策法规，确保医保基金合理使用、安全运行。坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。加强医保管理，规范医疗行为，提高医疗质量，防范医保欺诈行为。医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导本院医保管理工作，制定医保管理政策和制度，协调解决医保工作中的重大问题。2.医保管理办公室医保管理办公室设在医务科，负责本院医保日常管理工作。具体职责包括：贯彻执行国家医保政策法规，组织实施本院医保管理制度。负责医保信息系统的管理和维护，确保医保数据准确、及时上传。对医保服务质量进行监督检查，定期开展医保工作评估，及时发现和解决问题。负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈本院医保工作情况。组织开展医保政策宣传和培训，提高全院工作人员的医保政策水平和服务意识。3.各科室医保管理职责临床科室：负责本科室医保患者的医疗服务管理，严格执行医保政策和诊疗规范，合理诊治患者，控制医疗费用。药房：负责药品的采购、储存和发放，严格执行医保药品目录，确保医保患者用药安全、有效、合理。收费室：负责医保患者的收费工作，严格执行医保收费标准，准确录入医保信息，及时结算医保费用。信息科：负责医保信息系统的维护和管理，保障医保信息系统的正常运行，确保医保数据的安全、准确、及时上传。医保服务管理1.就医服务本院为参保人员提供便捷、高效的就医服务。在挂号、就诊、检查、治疗、取药等环节，应严格按照医保规定流程操作，确保参保人员享受优质的医保服务。医务人员应热情接待参保患者，耐心询问病情，认真进行诊断和治疗。严格执行首诊负责制，不得推诿、拒收医保患者。为参保人员提供必要的就医指导，告知患者医保报销政策、流程及注意事项。2.诊疗服务严格执行医保诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准。临床科室应根据患者病情，合理选择诊疗项目和医疗服务设施，不得超目录范围诊疗和收费。医务人员应严格掌握诊疗规范和用药原则，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。严禁过度检查、过度治疗、滥用药物等行为。加强医疗质量管理，确保医疗安全。建立健全医疗质量控制体系，定期开展医疗质量检查和评估，不断提高医疗服务质量。3.费用结算收费室应按照医保规定的收费标准和结算方式，准确收取参保患者的医疗费用。在结算医保费用时，应认真核对患者身份信息和医保报销信息，确保结算准确无误。对于医保报销范围内的费用，应及时为患者办理报销手续。属于医保统筹基金支付的部分，由本院与医保经办机构定期结算；属于个人支付的部分，由患者直接支付。严格执行医保费用结算管理制度，建立医保费用结算台账，定期进行核对和分析。发现问题及时查找原因，并采取有效措施进行整改。医保药品管理1.药品采购药房应严格按照医保药品目录进行药品采购，优先采购医保目录内的药品。不得采购目录外药品替代目录内药品使用。建立健全药品采购管理制度，规范药品采购流程。加强对药品供应商的资质审核，确保药品质量安全。定期对药品采购情况进行分析和评估，合理控制药品库存，避免药品积压和浪费。2.药品使用医务人员应严格按照医保药品目录和药品说明书使用药品，不得超目录范围用药、超剂量用药、分解住院用药等。加强对药品使用的监测和管理，定期开展药品不良反应监测和报告工作。对发现的药品不良反应及时进行处理，并上报相关部门。规范药品处方管理，严格执行处方点评制度。对不合理用药处方进行及时干预和纠正，确保患者用药安全、有效、合理。医保信息管理1.信息系统建设建立完善的医保信息系统，实现医保患者就医信息的实时采集、传输和共享。医保信息系统应与医保经办机构的信息系统对接，确保医保数据的准确、及时上传。加强医保信息系统的安全管理，设置合理的用户权限，防止医保信息泄露和滥用。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。2.信息数据管理严格按照医保经办机构的要求，及时、准确地录入医保患者的基本信息、就医信息、费用信息等。确保医保信息数据的完整性、真实性和准确性。定期对医保信息数据进行备份，防止数据丢失。建立医保信息数据质量监控机制，对数据质量进行实时监测和分析，及时发现和纠正数据错误。配合医保经办机构做好医保信息数据的统计、分析和上报工作。为医保管理决策提供科学依据。医保监督检查1.内部监督医保管理办公室定期对本院医保服务质量进行监督检查，检查内容包括医疗服务行为、医保费用结算、药品使用、信息系统管理等方面。建立医保巡查制度，每周至少开展一次医保巡查工作。对发现的问题及时下达整改通知书，责令相关科室限期整改。加强对医务人员的医保政策培训和教育，提高医务人员的医保政策水平和服务意识。定期开展医保知识考核，将考核结果与医务人员的绩效考核挂钩。2.外部监督积极配合医保经办机构的监督检查工作，如实提供医保服务相关资料和数据。对医保经办机构提出的问题和意见，及时进行整改落实。接受社会监督，设立医保投诉举报电话和邮箱，及时受理参保人员的投诉举报。对投诉举报事项进行认真调查核实，依法依规处理，并及时反馈处理结果。医保违规处理1.违规行为界定本院工作人员及参保人员在医保服务过程中，存在下列行为之一的，视为医保违规行为：违反医保诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准，超目录范围诊疗、收费的。过度检查、过度治疗、滥用药物，分解住院、挂床住院等骗取医保基金的。伪造、篡改医保患者就医信息和费用信息，骗取医保报销的。不严格执行医保费用结算管理制度，虚报、多报医保费用的。其他违反医保政策法规的行为。2.违规处理措施对于发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实。根据违规情节轻重，按照以下规定进行处理：对情节较轻的违规行为，给予警告、批评教育，并责令限期整改。对情节较重的违规行为，除责令限期整改外，视情况扣发相关责任人的绩效奖金，并在全院范围内进行通报批评。对情节严重的违规行为，除扣发绩效奖金、通报批评外，按照相关法律法规和医保协议规定，暂停相关科室或人员的医保服务资格，并依法依规追究责任。对于参保人员的医保违规行为，按照医保协议规定进行处理。情节严重的，依法依规追究其法律责任。医保政策宣传与培训1.政策宣传定期开展医保政策宣传活动，通过医院宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种形式，向参保人员宣传医保政策法规、报销流程、就医指南等内容。在门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策咨询台，安排专人负责解答参保人员的医保问题。积极参与医保部门组织的政策宣传活动，及时向参保人员传达最新的医保政策信息。2.培训工作制定医保培训计划，定期组织全院工作人员参加医保政策培训。培训内容包括医保政策法规、医保服务规范、医保信息系