卫生院院内感染报告制度

PAGE卫生院院内感染报告制度一、总则（一）目的为有效预防、控制和消除卫生院院内感染的发生与传播，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家相关法律法规和行业标准，制定本报告制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院内所有科室、部门及工作人员。（三）基本原则1.依法报告原则：严格遵守国家有关法律法规，及时、准确、完整地报告院内感染相关信息。2.分级报告原则：根据感染事件的严重程度和影响范围，实行分级报告制度。3.快速反应原则：对发现的院内感染事件应迅速采取措施，及时报告，以便快速应对和处理。二、组织管理（一）院内感染管理委员会1.组成：由卫生院领导、各临床科室主任、护士长、检验科、药剂科等相关部门负责人组成。2.职责：负责制定和修订院内感染报告制度及相关政策。定期召开会议，分析、研究院内感染情况，提出改进措施。对重大院内感染事件进行决策和协调处理。（二）院内感染管理部门1.设置：设立独立的院内感染管理科，配备专职人员负责日常工作。2.职责：负责组织实施院内感染监测、防控工作。对各科室的院内感染报告工作进行指导、监督和检查。及时收集、汇总、分析院内感染信息，向上级主管部门报告。开展院内感染知识培训和宣传教育。（三）科室感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室成立以科主任为组长，护士长及相关人员为成员的感染管理小组。2.职责：负责本科室院内感染的预防、控制和报告工作。督促本科室工作人员严格执行无菌操作、消毒隔离等制度。及时发现本科室的院内感染病例，按要求报告给院内感染管理部门。三、报告内容与流程（一）感染病例报告1.报告范围：确诊的各类院内感染病例，包括医院获得性肺炎、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染等。疑似院内感染病例，经抗感染治疗无效或病情有异常变化者。2.报告时限：临床科室发现院内感染病例或疑似病例后，应在24小时内报告给本科室感染管理小组组长。科室感染管理小组组长接到报告后，应在24小时内组织调查核实，并报告给院内感染管理部门。院内感染管理部门接到报告后，应在24小时内进行审核，如确诊为院内感染病例，应及时向分管院长报告，并在规定时间内上报上级卫生行政部门和疾病预防控制机构。3.报告内容：患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期、诊断等。感染发生时间、部位、临床表现、诊断依据。感染可能的危险因素，如侵入性操作、抗菌药物使用情况等。已采取的控制措施及效果。（二）环境卫生学监测报告1.监测项目：空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒剂、灭菌剂等。2.监测频率：重点科室（如手术室、重症监护室、产房、新生儿室等）每月进行一次环境卫生学监测。其他科室每季度进行一次环境卫生学监测。3.报告时限：监测结果出来后，检测人员应在24小时内将报告交至院内感染管理部门。4.报告内容：监测科室、监测日期、监测项目、监测结果、合格标准、评价结论等。（三）消毒灭菌效果监测报告1.监测项目：压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌、紫外线消毒、化学消毒剂等消毒灭菌效果。2.监测频率：压力蒸汽灭菌器每周进行一次生物监测，每月进行一次化学监测。紫外线灯每季度进行一次强度监测。其他消毒灭菌设备及化学消毒剂根据使用情况定期进行监测。3.报告时限：监测结果出来后，检测人员应在24小时内将报告交至院内感染管理部门。4.报告内容：监测设备或消毒剂名称、监测日期、监测方法及结果、合格标准、评价结论等。（四）抗菌药物临床应用监测报告1.监测内容：抗菌药物使用品种、剂量、疗程、使用率、使用强度、联合用药情况、预防用药情况等。2.监测频率：每月对全院抗菌药物临床应用情况进行统计分析。3.报告时限：统计分析结果出来后，院内感染管理部门应在5个工作日内将报告反馈给各临床科室，并上报分管院长。4.报告内容：各科室抗菌药物使用情况汇总表、抗菌药物使用排名、不合理用药情况分析及改进建议等。（五）报告流程1.科室报告：临床科室发现感染病例或监测异常情况后，由责任医生填写《院内感染病例报告卡》或《环境卫生学监测报告表》等，交至本科室感染管理小组组长。2.科室调查核实：科室感染管理小组组长接到报告后，组织人员对病例进行调查核实，分析感染原因，采取相应控制措施，并填写《院内感染病例调查报告表》，在规定时间内报告给院内感染管理部门。3.院内感染管理部门审核：院内感染管理部门接到科室报告后，对报告内容进行审核，必要时进行现场调查。如确诊为院内感染病例，及时向分管院长报告，并按照要求上报上级卫生行政部门和疾病预防控制机构。同时，对全院感染情况进行分析总结，提出改进措施和建议。4.反馈与整改：院内感染管理部门将审核后的报告反馈给相关科室，要求科室针对存在的问题进行整改。整改情况应及时上报，形成闭环管理。四、报告要求（一）报告信息准确完整报告人应如实填写报告内容，确保信息准确、完整，不得隐瞒、漏报或虚报。（二）报告及时规范严格按照规定的报告时限进行报告，报告形式应规范，使用统一的报告表格和模板。（三）报告渠道畅通建立有效的报告渠道，确保信息能够及时、准确地传递到相关部门和人员。五、监督与考核（一）监督检查1.院内感染管理部门定期对各科室的院内感染报告工作进行监督检查，检查内容包括报告制度执行情况、报告信息质量、感染防控措施落实情况等。2.卫生院领导不定期对院内感染报告工作进行抽查，对发现的问题及时督促整改。（二）考核评价1.将院内感染报告工作纳入科室综合目标考核内容，对报告及时、准确、规范，感染防控措施落实到位的科室给予奖励。2.对未按规定报告或报告不及时、不准确的科室和个人，视情节轻重给予批评教育、经济处罚或行政处分。六、培训与教育（一）培训计划制定年度院内感染报告制度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。（二）培训内容1.国家有关院内感染管理的法律法规、政策和标准。2.院内感染报告制度及流程。3.感染防控知识和技能，如无菌操作、消毒隔离、手卫生等。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院工作人员进行集中培训，邀请专家授课。2.科室培训：各科室根据实际情况，自行组织本科室人员进行培训。3.网络培训：利用网络平台，提供在线学习资源，方便工作人员随时学习。（四）教育宣传1.制作院内感染宣传资料，如宣传