医院卫生治理与管理制度

PAGE医院卫生治理与管理制度一、总则（一）目的本制度旨在加强医院卫生治理，确保医院环境整洁、安全，预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他工作人员的健康与安全，提高医疗服务质量，维护医院良好形象。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门、区域，包括门诊、病房、手术室、医技科室、行政办公区域、后勤保障区域等，以及在医院内工作的所有人员，包括正式员工、合同制员工、实习人员、进修人员、临时工作人员等。（三）依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等，以及医疗卫生行业标准，如《医院消毒卫生标准》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等制定。二、卫生治理职责分工（一）医院感染管理委员会1.负责制定医院卫生治理与感染防控工作的总体策略和目标，审核卫生治理相关制度、规范和流程。2.定期召开会议，研究解决医院卫生治理与感染防控工作中的重大问题，协调各部门之间的工作。3.对医院卫生治理与感染防控工作进行监督、检查和评估，提出改进意见和建议。（二）医院感染管理部门1.具体负责医院卫生治理与感染防控工作的组织、协调和指导，制定并实施卫生治理与感染防控工作计划。2.开展医院感染监测、调查和分析，及时发现医院感染隐患，采取有效措施进行防控。3.负责医院消毒、隔离、无菌技术等工作的监督和指导，确保各项措施落实到位。4.对医院工作人员进行卫生治理与感染防控知识培训和考核，提高其防控意识和技能。5.参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价，提出卫生治理方面的意见和建议。（三）各科室1.科室负责人是本科室卫生治理的第一责任人，负责组织实施本科室的卫生治理工作，确保科室环境整洁、安全，符合卫生标准。2.组织本科室工作人员学习卫生治理与感染防控知识，遵守相关制度和操作规程，落实各项防控措施。3.负责本科室医疗废物的分类收集、暂存和交接，做好登记和记录。4.对本科室卫生治理工作进行自查自纠，发现问题及时整改，并向医院感染管理部门报告。（四）后勤保障部门1.负责医院环境卫生的清扫、保洁工作，制定并执行环境卫生清洁计划，确保医院公共区域干净整洁。2.负责医院污水处理、医疗废物处置等工作，严格按照相关规定进行操作，防止环境污染。3.保障医院水、电、气等供应设施的正常运行，确保卫生治理工作的顺利开展。4.负责医院卫生设施设备的维护和维修，定期检查和更新，保证其功能完好。（五）医务人员1.严格遵守无菌技术操作规程，执行手卫生规范，做好个人防护，防止交叉感染。2.在诊疗过程中，正确使用医疗器械和设备，确保其清洁、消毒和灭菌符合要求。3.协助科室做好环境卫生治理工作，保持诊疗区域的整洁有序。4.发现医院感染病例及时报告，并配合医院感染管理部门进行调查和处理。三、环境卫生清洁与消毒（一）清洁标准与流程1.医院各区域应制定详细的清洁标准，包括地面、墙面、门窗、桌椅、诊疗设备等的清洁要求。2.清洁流程应遵循由洁到污、分区进行的原则，先清洁污染较轻的区域，再清洁污染较重的区域。3.清洁工具应分区使用，标识清楚，避免交叉污染。（二）消毒方法与频率1.根据不同区域、物品的特点，选择合适的消毒方法，如物理消毒（热力消毒、紫外线消毒等）、化学消毒（含氯消毒剂、醇类消毒剂等）。2.重点部门和区域（如手术室、重症监护病房、新生儿病房等）应增加消毒频率，每日至少进行一次全面消毒。3.一般诊疗区域可根据实际情况，每周进行12次消毒。（三）特殊感染性疾病患者诊疗环境的处理1.对于患有特殊感染性疾病（如传染病、多重耐药菌感染等）的患者，应采取单间隔离或同种病原体集中隔离的措施。2.患者诊疗环境应在患者出院或转科后进行终末消毒，消毒方法应严格按照相关规定执行。3.对接触过患者的医疗器械、设备、物品等应进行严格消毒或灭菌后再使用。四、医疗废物管理（一）分类收集1.医疗废物应按照《医疗废物分类目录》进行分类收集，分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。2.各科室应配备专用的医疗废物收集容器，并有明显的警示标识。3.医疗废物不得与生活垃圾混放，严禁将医疗废物混入其他废物和生活垃圾中。（二）暂存与交接1.医院应设置医疗废物暂存处，并有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。2.医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。3.医疗废物交接时，应填写《医疗废物交接登记表》，双方签字确认，记录内容包括医疗废物的种类、数量、交接时间等。（三）登记与报告1.各科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的产生量、分类、去向等信息。2.医院感染管理部门应定期对医疗废物登记情况进行检查和统计分析，发现问题及时报告并处理。3.如发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故，应立即采取应急措施，并在24小时内向所在地县级卫生行政部门和环境保护行政主管部门报告。五、医院环境卫生监测（一）监测项目与方法1.医院环境卫生监测项目包括空气、物体表面、医务人员手、医疗用水等的微生物指标监测。2.监测方法应按照国家相关标准和规范进行，如采用平板暴露法监测空气微生物、棉拭子涂抹法监测物体表面和医务人员手微生物等。（二）监测频率与范围1.重点部门和区域应每月进行一次环境卫生监测，一般诊疗区域每季度进行一次监测。2.监测范围应覆盖医院内所有科室、部门、区域及重点环节。（三）结果分析与处理1.医院感染管理部门应及时对环境卫生监测结果进行分析，如发现监测指标超标，应立即查找原因，采取针对性措施进行整改。2.监测结果应定期向医院管理层报告，作为医院卫生治理工作评估和决策的依据。六、人员培训与教育（一）培训计划与内容1.医院应制定卫生治理与感染防控知识培训计划，定期组织工作人员进行培训。2.培训内容包括法律法规、医院卫生治理制度、消毒隔离技术、手卫生规范、医疗废物管理等。3.根据不同岗位和人员需求，开展针对性培训，如新入职人员培训、重点科室人员培训、进修实习人员培训等。（二）培训方式与考核1.培训方式可采用集中授课、现场演示、网络学习、案例分析等多种形式。2.对参加培训的人员应进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等。3.考核结果应记录在个人培训档案中，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至合格。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对医院各科室、部门的卫生治理工作进行监督检查，检查内容包括环境卫生清洁、消毒隔离措施落实、医疗废物管理等。2.采用日常巡查、定期检查、专项督查等方式，及时发现问题并督促整改。3.对监督检查中发现的问题，应下达整改通知书，明确整改要求和期限，跟踪整改落实情况。（二）考核评价1.建立医院卫生治理工作考核评价机制，制定考核标准和评分细则。2.考核评价内容包括科室卫生