卫生院执业自查制度

PAGE卫生院执业自查制度一、总则1.目的为加强卫生院规范化管理，确保卫生院依法执业，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本自查制度。2.适用范围本制度适用于本卫生院全体工作人员及各项执业活动。3.基本原则自查工作应遵循客观、公正、全面、及时的原则，坚持定期自查与不定期抽查相结合，发现问题及时整改，持续改进卫生院执业水平。二、自查组织与职责1.自查领导小组成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的自查领导小组。领导小组负责全面领导卫生院的自查工作，制定自查计划，审定自查报告，研究解决自查中发现的重大问题。2.自查工作小组由各相关科室业务骨干组成自查工作小组，负责具体实施自查工作。工作小组应按照分工，对各自负责的领域进行详细检查，并做好记录和总结。3.职责分工院长职责：全面负责卫生院自查工作的领导和决策，协调解决自查工作中的重大问题。各科室负责人职责：组织本科室人员开展自查工作，配合自查领导小组和工作小组的工作，对本科室存在的问题及时整改。自查工作小组成员职责：按照规定的检查内容和标准，认真开展自查工作，如实记录检查情况，提出整改建议。三、自查内容与标准1.执业资质卫生院是否具备《医疗机构执业许可证》，并按规定进行校验。医护人员是否具备相应的执业资格证书，并注册在本卫生院。诊疗科目、床位等登记事项是否与《医疗机构执业许可证》核准内容一致。2.医疗质量管理医疗质量管理制度是否健全，包括首诊负责制度、三级查房制度、分级护理制度、会诊制度、病历书写基本规范与管理制度、医疗安全管理制度等。病历书写是否规范，是否及时、准确、完整，能客观反映诊疗过程。医疗技术操作是否符合规范，有无违规操作行为。医疗设备是否定期维护、保养，确保正常运行，计量器具是否定期校验。3.护理管理护理管理制度是否完善，包括护理工作制度、护理人员岗位职责、护理质量考核标准等。护理人员配备是否合理，是否满足临床护理工作需要。护理操作是否规范，护理记录是否真实、准确、完整。4.医院感染管理医院感染管理制度是否健全，有无医院感染暴发应急预案。消毒隔离措施是否落实到位，医疗器械、器具和物品的消毒灭菌是否符合要求。医疗废物管理是否规范，分类收集、暂存、转运是否符合规定。5.药品和医疗器械管理药品采购渠道是否合法，有无从非法渠道购进药品的行为。药品储存条件是否符合要求，有无过期、变质药品。医疗器械的购进、验收、使用、维护等环节是否规范，有无违规使用无证医疗器械的情况。6.财务管理财务管理制度是否健全，财务核算是否规范。收费项目和标准是否符合规定，有无乱收费现象。医保报销管理是否严格，有无骗取医保基金的行为。7.人员管理人员培训计划是否制定并实施，医护人员业务水平和职业道德是否不断提高。人员绩效考核制度是否完善，考核结果是否与薪酬、晋升等挂钩。劳动用工是否符合法律法规要求，有无劳动合同纠纷。四、自查方式与频率1.自查方式定期自查：每月组织一次全面自查，由自查工作小组按照分工对各科室进行检查。不定期抽查：根据工作需要，由自查领导小组或相关职能科室对重点科室、重点环节进行不定期抽查。专项检查：针对特定问题或上级部门要求开展专项检查，如医疗安全专项检查、医保基金使用专项检查等。2.自查频率每月至少进行一次全面自查，不定期抽查和专项检查根据实际情况适时开展。五、自查程序1.准备阶段制定自查计划，明确自查内容、范围、方法、时间安排和人员分工。收集相关法律法规、行业标准、规章制度等资料，作为自查依据。准备自查所需的表格、记录工具等。2.实施阶段自查工作小组按照分工深入各科室，通过查阅资料、现场查看、人员访谈等方式进行检查。对检查中发现的问题进行详细记录，包括问题描述、涉及科室、责任人等。对发现的问题进行初步分析，判断问题的性质和严重程度。3.总结阶段自查工作小组对检查情况进行汇总，撰写自查报告，报告应包括自查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等内容。将自查报告提交自查领导小组审定。4.整改阶段自查领导小组根据自查报告，研究制定整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限。各科室按照整改方案认真组织整改，确保问题得到有效解决。整改完成后，由自查工作小组对整改情况进行复查，验证整改效果。六、整改措施与跟踪1.整改措施针对自查中发现的问题，制定具体的整改措施。能立即整改的，要立即整改；需要一定时间整改的，要明确整改期限，落实责任人。整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效解决问题，防止类似问题再次发生。2.跟踪机制建立整改跟踪机制，对整改情况进行全程跟踪。自查领导小组定期听取整改情况汇报，了解整改进展。自查工作小组负责对整改情况进行实地检查，核实整改效果。对整改不力的科室和个人，要进行督促和问责。七、结果运用1.将自查结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对自查工作认真、问题整改到位的科室和个人给予适当奖励。2.对自查中发现问题较多、整改不力的科室和个人进行批评教育，情节严重的按照相关规定进行处罚。3.自查结果作为卫生院持续改进管理水平、提升医疗质量的重要依据，针对普遍性问题，完善相关制度和流程，加强培训和管理。八、档案管理1.建立卫生院执业自查档案，将