卫生院母婴阻断管理制度

PAGE卫生院母婴阻断管理制度一、总则（一）目的为有效预防和控制母婴传播疾病，保障母婴健康，依据相关法律法规和行业标准，特制定本母婴阻断管理制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院内涉及母婴阻断相关的医疗服务活动及管理工作。（三）依据的法律法规及行业标准1.《中华人民共和国母婴保健法》2.《中华人民共和国传染病防治法》3.《艾滋病防治条例》4.《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（2020年版）》5.其他相关医疗卫生行业标准及规范二、组织管理（一）成立母婴阻断管理小组1.成员构成由卫生院院长担任组长，妇产科、检验科、药剂科、护理部等相关科室负责人为成员。2.职责分工组长职责负责全面领导和协调母婴阻断管理工作，确保各项工作的顺利开展；定期组织召开管理小组会议，研究解决工作中存在的问题；监督母婴阻断工作的质量和效果，对工作不力的科室或个人进行督促整改。妇产科负责人职责负责制定母婴阻断技术服务流程和操作规范；组织开展孕产妇的咨询、筛查、诊断及母婴阻断干预措施的实施；对母婴阻断工作进行技术指导和质量控制；负责与上级医疗机构的沟通协调，及时转诊疑难病例。检验科负责人职责负责制定实验室检测流程和质量控制标准；组织开展艾滋病、梅毒和乙肝等相关检测项目；确保检测结果的准确性和及时性；定期对检测设备进行维护和校准，保证设备正常运行。药剂科负责人职责负责母婴阻断相关药品的采购、储存、发放和管理；确保药品质量安全，及时供应所需药品；对药品的使用情况进行监测和分析，合理控制药品库存。护理部负责人职责负责组织护理人员开展母婴阻断相关护理工作，包括健康教育、护理操作、母婴护理等；加强对护理人员的培训和考核，提高护理服务质量；负责收集和反馈孕产妇及家属对护理工作的意见和建议。（二）明确各部门及人员职责1.妇产科医生职责负责对孕产妇进行详细的病史询问、体格检查及相关实验室检查，及时发现艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇。根据孕产妇的感染情况，制定个性化的母婴阻断方案，并向孕产妇及家属充分告知阻断措施的必要性、安全性和有效性。按照母婴阻断方案，规范实施母婴阻断干预措施，包括抗病毒治疗、产科处理、新生儿护理及喂养指导等。做好孕产妇及家属的心理支持和健康教育工作，解答他们的疑问，消除恐惧心理，提高依从性。负责填写母婴阻断相关记录和报表，及时上报孕产妇及新生儿的感染情况和阻断措施实施情况。2.检验科检验人员职责严格按照操作规程进行艾滋病、梅毒和乙肝等相关检测，确保检测结果准确可靠。及时报告检测结果，对阳性结果进行复查和确认，并做好登记和保密工作。定期对检测设备进行维护和校准，保证设备性能良好，检测结果准确。配合妇产科医生做好母婴阻断相关检测工作，提供技术支持和咨询服务。3.药剂科人员职责负责母婴阻断相关药品的采购，选择具有合法资质的药品供应商，确保药品质量符合国家标准。按照药品储存要求，妥善保管母婴阻断药品，保证药品在有效期内使用。严格按照医嘱发放药品，做好药品发放记录，确保药品使用安全、合理。定期对药品库存进行盘点和清理，及时补充短缺药品，避免药品积压和浪费。收集和反馈药品使用过程中的不良反应信息，协助医生调整用药方案。4.护理人员职责协助妇产科医生开展母婴阻断相关护理工作，包括孕产妇的护理评估、护理计划制定和实施等。按照母婴阻断方案，为孕产妇提供健康教育和心理支持，帮助她们树立正确的健康观念，积极配合阻断工作。负责孕产妇的生活护理，如饮食、起居等方面的照顾，确保她们在孕期和产后得到良好的护理。做好新生儿的护理工作，包括喂养、沐浴、预防接种等，指导产妇正确进行母乳喂养，确保新生儿健康成长。观察孕产妇及新生儿的病情变化，及时发现并报告异常情况，配合医生进行处理。协助填写母婴阻断相关记录和报表，做好资料收集和整理工作。三、服务流程（一）孕产妇咨询与筛查1.咨询服务在孕产妇首次产前检查时，由妇产科医生向其提供艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播预防的咨询服务，包括传播途径、对孕产妇和胎儿的影响、母婴阻断措施及意义等内容。2.筛查方法艾滋病筛查采用酶联免疫吸附试验（ELISA）或化学发光免疫分析法（CLIA）进行初筛，初筛阳性者采用免疫印迹法（WB）或核酸检测进行确认。梅毒筛查采用甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）或快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）进行初筛，初筛阳性者采用梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）或荧光螺旋体抗体吸收试验（FTAABS）进行确认。乙肝筛查采用乙肝表面抗原（HBsAg）检测进行初筛，初筛阳性者进一步检测乙肝五项指标（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）。（二）诊断与评估1.诊断标准依据相关检测结果，按照国家统一的诊断标准进行艾滋病、梅毒和乙肝感染的诊断。2.感染状况评估对确诊感染的孕产妇，评估其孕周、病毒载量（艾滋病）、病情严重程度（梅毒）、肝功能（乙肝）等情况，制定个性化的母婴阻断方案。（三）母婴阻断干预措施1.艾滋病母婴阻断抗病毒治疗对艾滋病感染孕产妇，无论孕周大小，均应尽早启动抗病毒治疗，采用国家免费提供的抗病毒药物，按照规范的治疗方案进行治疗。治疗过程中，定期监测孕产妇的病毒载量、血常规、肝肾功能等指标，根据病情调整治疗方案。产科处理尽量避免羊膜腔穿刺，减少胎儿暴露于母血的机会；缩短产程，避免产程中胎儿头皮电极、人工破膜等操作；剖宫产可减少胎儿暴露于母血的机会，但应在充分评估手术风险后谨慎选择。新生儿护理及喂养指导新生儿出生后，应立即进行清洗，清除体表的血液和分泌物；在出生后6小时内尽早口服抗病毒药物，连续服用46周；提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。2.梅毒母婴阻断治疗方案对梅毒感染孕产妇，根据病情严重程度，给予规范的抗梅毒治疗。早期梅毒（孕期任何阶段确诊）给予苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，共3次；晚期梅毒（孕期28周后确诊）给予苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，共3次，同时在妊娠晚期再给予1次相同剂量治疗。产科处理定期监测梅毒螺旋体抗体滴度变化，观察有无梅毒病情活动的迹象；加强孕期保健，预防早产、胎膜早破等并发症的发生。新生儿护理及随访新生儿出生后，应进行梅毒血清学检测，如确诊感染，应及时给予治疗；对未确诊感染的新生儿，应定期随访，观察其梅毒血清学变化情况。3.乙肝母婴阻断乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗接种对乙肝表面抗原阳性孕产妇的新生儿，在出生后12小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白100200IU，同时在不同部位接种乙肝疫苗10μg；在1月龄和6月龄时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗，剂量均为10μg。母乳喂养指导对于乙肝表面抗原阳性孕产妇，新生儿接受规范的乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗接种后，可接受母乳喂养。（四）随访与监测1.随访对象艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇及其所生儿童。2.随访内容孕产妇随访了解孕产妇的抗病毒治疗依从性、药物不良反应、病情变化等情况；对梅毒感染孕产妇，随访其梅毒血清学滴度变化情况；对乙肝感染孕产妇，随访其肝功能及乙肝病毒载量变化情况。儿童随访对艾滋病感染儿童，随访其生长发育、免疫功能、抗病毒治疗情况等；对梅毒感染儿童，随访其梅毒血清学转阴情况；对乙肝感染儿童，随访其乙肝表面抗原转阴情况及乙肝疫苗接种效果。3.随访时间孕产妇随访艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇在孕期至少随访5次，分别在孕早期、孕中期、孕晚期各随访1次，产后1个月、3个月各随访1次。特殊情况随时随访。儿童随访艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇所生儿童在出生后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月分别进行随访，18个月、24个月时进行梅毒和乙肝相关检测。特殊情况随时随访。4.监测指标孕产妇监测指标艾滋病感染孕产妇监测病毒载量、血常规、肝肾功能等；梅毒感染孕产妇监测梅毒螺旋体抗体滴度；乙肝感染孕产妇监测肝功能、乙肝病毒载量。儿童监测指标艾滋病感染儿童监测生长发育指标、免疫功能指标、病毒载量等；梅毒感染儿童监测梅毒血清学指标；乙肝感染儿童监测乙肝表面抗原、乙肝五项指标。四、信息管理（一）建立母婴阻断信息登记制度1.登记内容包括孕产妇基本信息（姓名、年龄、孕周、联系方式等）、感染情况（艾滋病、梅毒、乙肝感染状况）、诊断时间、母婴阻断干预措施实施情况（抗病毒治疗、产科处理、新生儿护理及喂养指导等）、随访情况等。2.登记要求妇产科医生、护理人员等相关人员应及时、准确、完整地填写母婴阻断信息登记表，确保信息真实可靠。（二）信息报告与统计1.报告流程妇产科医生负责将艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇及所生儿童的相关信息及时上报至卫生院母婴阻断管理小组，管理小组定期汇总后上报至当地卫生健康行政部门和疾病预防控制机构。2.统计分析定期对母婴阻断工作信息进行统计分析，包括孕产妇感染率、母婴阻断措施实施率、儿童感染率等指标，评估母婴阻断工作效果，为制定工作计划和决策提供依据。（三）信息保密严格遵守国家有关信息保密的法律法规，对孕产妇及儿童的个人信息和感染情况予以保密，不得泄露给无关人员。五、培训与考核（一）培训计划制定每年制定母婴阻断相关知识和技能培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。（二）培训内容1.法律法规和政策学习《中华人民共和国母婴保健法》、《艾滋病防治条例》等相关法律法规，以及国家关于母婴阻断工作的政策文件。2.专业知识和技能艾滋病、梅毒和乙肝的传播途径及诊断标准；母婴阻断干预措施的操作规范和流程；实验室检测技术及质量控制；孕产妇及儿童的护理和管理等。3.职业道德和沟通技巧加强职业道德教育，提高医护人员的责任感和服务意识；培训沟通技巧，提高与孕产妇及家属的沟通能力，确保母婴阻断工作的顺利开展。（三）培训方式1.内部培训定期组织内部培训讲座，邀请专家进行授课；开展病例讨论和经验交流活动，提高医护人员的业务水平。2.外部培训选派医护人员参加上级医疗机构或专业机构组织的母婴阻断相关培训，及时掌握最新的知识和技术。（四）考核评估1.考核内容包括理论知识考核和实践技能考核。理论知识考核主要考查法律法规、专业知识等方面的掌握情况；实践技能考核主要考查母婴阻断干预措施的操作熟练程度、护理服务质量等。2.考核方式定期组织考核，采用闭卷考试、操作演示、病例分析等方式进行。3.结果应用将考核结果与医护人员的绩效挂钩，对考核合格的人员给予表彰和奖励，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至考核合格。六、药品与物资管理（一）药品管理1.采购按照国家免费提供的母婴阻断药品目录，及时采购所需药品。选择具有合法资质的药品供应商，签订采购合同，确保药品质量和供应渠道稳定。2.储存设立专门的母婴阻断药品储存库，按照药品储存要求进行分类存放，保持库内温度、湿度适宜，通风良好。定期对药品进行盘点和检查，确保药品在有效期内，无变质、损坏等情况。3.发放严格按照医嘱发放药品，做好药品发放记录，包括药品名称、规格、数量、发放时间、领取人等信息。发放药品时，应核对药品的名称、规格、数量等，确保发放准确无误。（二）物资管理1.物资采购根据母婴阻断工作需要，采购相关物资，如注射器、针头、消毒用品、检测试剂等。选择质量可靠、信誉良好的供应商，确保物资质量符合要求。2.物资储存与保管设立物资储存仓库，对物资进行分类存放，建立物资出入库登记制度。定期对物资进行盘点和检查，及时清理过期、损坏的物资。3.物资使用规范物资使用流程，确保物资合理、安全使用。医护人员在使用物资时，应严格按照操作规程进行操作，避免浪费和污染。七、质量控制（一）制定质量控制标准1.母婴阻断技术服务质量标准包括咨询服务质量、筛查检测质量、诊断评估质量、母婴阻断干预措施实施质量等方面的标准。2.信息管理质量标准信息登记、报告、统计分析及保密等方面的质量标准。3.药品与物资管理质量标准药品采购、储存、发放及物资采购、储存、使用等方面的质量标准。（二）质量控制措施1.定期检查母婴阻断管理小组定期对母婴阻断工作进行检查，包括技术服务质量、信息管理、药品与物资管理等方面的检查。检查结果及时反馈给相关科室和人员，对存在的问题提出整改意见。2.内部审核定期开展内部审核工作，对母婴阻断管理制度的执行情况、工作流程的规范性、服务质量等进行全面审核。发现不符合项及时进行纠正和预防，持续改进母婴阻断工作质量。3.外部评估积极配合卫生健康行政部门和疾病预防控制机构的外部评估工作，认真对待评估意见和建议，不断完善母婴阻断工作。八、监督与奖惩（一）监督机制1.内部监督母婴阻断管理小组负责对卫生院内母婴阻断工作进行内部监督，定期检查工作开展情况，发现问题及时督促整改。2.