卫生院欺诈骗保自查制度

PAGE卫生院欺诈骗保自查制度一、总则1.目的为加强卫生院医保管理，规范医疗服务行为，有效防范和严肃查处欺诈骗保行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家及地方有关法律法规、医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本自查制度。2.适用范围本制度适用于本卫生院全体工作人员以及在本卫生院接受医保服务的患者。3.基本原则自查工作应遵循客观、公正、全面、及时的原则，坚持日常自查与定期检查相结合，内部监督与外部监督相结合，确保医保基金使用合法合规，医疗服务质量持续提升。二、组织管理1.成立自查工作领导小组组长：由卫生院院长担任，负责全面领导自查工作，协调解决自查过程中出现的重大问题。副组长：由副院长担任，协助组长开展工作，具体组织实施自查工作方案，对自查结果进行审核把关。成员：由各职能科室负责人、临床科室主任、护士长等组成，负责具体的自查工作，按照分工对本科室医保工作进行检查和整改。2.职责分工院长职责：全面负责卫生院欺诈骗保自查工作的领导，确保自查工作顺利开展；对自查结果进行审核，对存在的问题提出整改意见和要求；协调与医保部门的沟通联系，及时汇报自查工作情况。副院长职责：协助院长组织实施自查工作，制定自查工作计划和方案；组织开展自查培训，提高工作人员对医保政策和自查工作的认识；对自查发现的问题进行梳理分析，提出整改措施和建议；定期向院长汇报自查工作进展情况。职能科室职责医保办：负责制定具体的自查工作流程和标准；收集、整理医保政策法规文件，为自查工作提供政策依据；组织开展日常自查和定期检查工作，对发现的问题进行记录和分析；建立医保自查档案，跟踪整改落实情况；与医保部门保持密切联系，及时反馈自查工作情况。财务科：负责审核医保基金收支账目，检查医保费用结算的准确性和合规性；对医保基金使用情况进行统计分析，提供财务数据支持；配合医保办开展自查工作，对涉及财务问题的线索进行调查核实。医务科：负责检查医疗服务行为的规范性，包括诊疗项目、用药合理性、医疗文书书写等；组织医务人员开展医保政策培训，提高医疗服务质量；对自查发现的医疗质量问题提出整改意见，督促临床科室进行整改。护理部：负责检查护理服务质量，包括护理操作规范、护理记录等；加强对护理人员的医保政策教育，确保护理工作符合医保要求；配合医务科和医保办开展自查工作，对护理工作中存在的问题进行整改。临床科室职责科室主任：负责本科室医保工作的管理，组织本科室人员学习医保政策法规；对本科室医保服务行为进行日常监督检查，发现问题及时纠正；配合卫生院开展自查工作，提供相关资料和信息，落实整改措施。医务人员：严格遵守医保政策法规和医疗服务规范，认真履行岗位职责；如实记录患者的诊疗信息，确保医疗文书真实、准确、完整；积极配合自查工作，对自查发现的问题及时整改。三、自查内容与方法1.自查内容医保政策执行情况检查是否严格执行医保目录，有无超目录范围收费、分解住院、挂床住院等行为。核实药品、诊疗项目、医用耗材的使用是否符合医保规定，有无串换药品、诊疗项目、医用耗材等违规行为。查看医保报销比例、起付线、封顶线等政策的执行是否准确，有无降低标准报销或提高标准报销的情况。医疗服务行为规范检查医务人员的诊疗行为是否规范，有无过度医疗、诱导医疗等行为。查看医疗文书书写是否规范、完整，包括病历、医嘱、检查报告等，是否与实际诊疗情况相符。核实护理服务是否到位，护理记录是否真实、准确。医保基金财务管理审查医保基金收支账目，检查医保费用结算是否准确、及时，有无虚报、多报、漏报等情况。查看医保基金财务管理制度是否健全，财务核算是否规范，票据管理是否严格。医保信息系统管理检查医保信息系统的操作是否规范，数据录入是否准确，有无篡改、删除医保信息等行为。核实医保信息系统与医保部门的对接是否正常，信息传输是否及时、准确。2.自查方法日常自查各科室每日对本科室的医保服务行为进行自查，发现问题及时整改，并做好记录。医保办定期对各科室的自查情况进行抽查，对发现的问题进行督促整改。定期检查每月组织一次全面的医保自查工作，由自查工作领导小组牵头，各职能科室按照分工对全院医保工作进行检查。每季度对医保基金使用情况进行专项检查，重点检查医保费用结算、财务核算等方面的问题。专项检查根据医保部门的要求或卫生院医保工作中出现的突出问题，适时开展专项自查工作，如对某一时期的住院患者进行专项检查，或对某一科室的医保服务行为进行重点检查。专项检查结束后，形成专项检查报告，分析问题原因，提出整改措施和建议。四、自查工作流程1.制定计划医保办根据医保政策法规和卫生院实际情况，制定年度自查工作计划，明确自查内容、方法、时间安排和人员分工等。自查工作计划报自查工作领导小组审核批准后实施。2.组织培训在开展自查工作前，组织全体工作人员进行医保政策法规培训，提高工作人员对医保政策的理解和认识，熟悉自查工作流程和方法，确保自查工作顺利开展。3.开展自查各科室按照自查工作计划和要求，认真开展自查工作，对本科室的医保服务行为进行全面检查，填写自查登记表，详细记录自查发现的问题。4.汇总分析医保办收集各科室的自查登记表，对自查情况进行汇总分析，梳理存在的问题，分析问题产生的原因，形成自查报告初稿。5.审核整改自查报告初稿报自查工作领导小组审核，领导小组对自查报告进行审议，提出审核意见。医保办根据审核意见，组织相关科室对存在的问题进行整改，明确整改责任人、整改措施和整改期限。6.跟踪复查医保办对整改情况进行跟踪复查，检查整改措施是否落实到位，问题是否得到有效解决。对整改不到位的科室和个人，进行督促整改，直至问题彻底解决。7.总结报告自查工作结束后，医保办对自查工作进行总结，形成年度自查工作总结报告，报自查工作领导小组和上级医保部门。总结报告应包括自查工作开展情况、存在的问题、整改措施及成效、下一步工作计划等内容。五、问题处理与整改1.问题分类根据自查发现的问题性质和严重程度，将问题分为一般问题、较严重问题和严重问题三类。一般问题：指违反医保政策法规，但情节较轻，未造成医保基金损失或对患者权益影响较小的问题，如医疗文书书写不规范、医保信息系统操作失误等。较严重问题：指违反医保政策法规，情节较为严重，已造成一定医保基金损失或对患者权益有较大影响的问题，如分解住院、挂床住院、串换药品等。严重问题：指违反医保政策法规，情节严重，造成重大医保基金损失或严重损害患者权益的问题，如欺诈骗保、恶意套取医保基金等。2.处理措施一般问题：由科室负责人组织本科室人员进行整改，整改情况报医保办备案。医保办对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。较严重问题：由自查工作领导小组组织相关科室进行专题研究，制定整改方案，明确整改责任人、整改措施和整改期限。整改期间，对相关科室进行重点监控，整改情况定期向领导小组汇报。整改结束后，由领导小组进行验收，验收合格后方可解除监控。严重问题：立即启动调查程序，对涉及的科室和人员进行严肃处理，追回违规使用的医保基金，并按照法律法规和医保政策规定进行处罚。同时，对全院工作人员进行警示教育，举一反三，防止类似问题再次发生。3.整改跟踪医保办建立整改台账，对整改问题进行跟踪记录，详细记录问题描述、整改措施、整改责任人、整改期限、整改情况等信息。定期对整改台账进行更新，及时掌握整改工作进展情况，确保整改工作按时完成。六、监督与考核1.内部监督将欺诈骗保自查工作纳入卫生院内部质量管理体系，定期对各科室的医保工作进行检查和评估，检查结果与科室绩效考核挂钩。设立举报信箱和举报电话，鼓励全体工作人员和患者对欺诈骗保行为进行举报。对举报属实的，给予举报人一定的奖励，并对被举报的科室和人员进行严肃处理。2.外部监督积极配合医保部门的监督检查工作，及时提供相关资料和信息，对医保部门提出的问题认真整改落实。主动接受社会监督，定期向社会公开医保基金使用情况和自查工作结果，提高医保工作透明度。3.考核机制建立健全医保工作考核机制，制定详细的考核指标和评分标准，对各科室的医保工作进行量化考核。考核结果作为科室评先评优、绩效分配的重要依据，对医保工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对医保工作不力、存在问题较多的科室和个人进行批评教育和相应的处罚。七、培训与教育1.医保政策培训定期组织全体工作人员参加医保政策法规培训，邀请医保部门专家或专业讲师进行授课，解读最新医保政策法规文件，提高工作人员对医保政策的理解和掌握程度。培训内容包括医保目录、报销政策、医疗服务规范、医保基金管理等方面。2.职业道德教育加强对医务人员的职业道德教育，培养医务人员的敬业精神和责任感，树立正确的价值观和利益观。通过开展职业道德讲座、案例分析等形式，引导医务人员自觉遵守医保政策