卫生部医疗核心规章制度

PAGE卫生部医疗核心规章制度一、总则（一）目的为加强医疗机构管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本医疗核心规章制度。本规章制度是医疗机构正常运行的基本准则，是保障医疗服务质量、维护患者权益、促进医疗行业健康发展的重要保障。（二）适用范围本规章制度适用于[医疗机构名称]全体员工，包括医生、护士、医技人员、管理人员等。（三）制定依据1.《中华人民共和国执业医师法》2.《中华人民共和国护士条例》3.《医疗机构管理条例》4.《医疗事故处理条例》5.《病历书写基本规范》6.《临床诊疗指南》7.其他相关法律法规及行业标准二、医疗机构执业规则（一）执业登记与校验1.医疗机构应当按照相关规定，向卫生行政部门申请执业登记，经审核合格取得《医疗机构执业许可证》后方可开展诊疗活动。2.医疗机构应当按照规定定期进行校验，校验时需提交相关材料，包括年度工作总结、医疗质量报告、人员资质证明等。卫生行政部门将对医疗机构的执业情况进行审核，合格的予以校验，不合格的责令限期整改，整改仍不合格的，注销其《医疗机构执业许可证》。（二）诊疗科目与服务范围1.医疗机构应当按照登记的诊疗科目开展诊疗活动，不得超出核准范围执业。2.医疗机构开展新技术、新项目时，应当按照规定进行申报和审批，确保技术安全有效，并在开展后及时向卫生行政部门备案。（三）人员资质与执业管理1.医疗机构从业人员应当具备相应的专业资质，取得相应的执业证书，并按照规定进行注册。2.医疗机构应当建立人员资质档案，对员工的资质证书、执业证书、培训记录等进行妥善保管。3.严禁非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，一经发现，将严肃处理。三、医疗质量管理（一）质量管理组织与职责1.医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、科室质量管理小组等。2.医疗质量管理委员会负责制定医疗质量管理目标、计划和制度，定期对医疗机构的医疗质量进行检查、评估和分析，提出改进措施并监督实施。3.科室质量管理小组负责本科室的医疗质量管理工作，组织开展质量控制活动，及时发现和解决本科室的医疗质量问题。（二）质量控制与持续改进1.医疗机构应当建立完善的医疗质量控制体系，制定各项医疗质量指标，定期进行统计分析和评价。2.加强医疗过程质量控制，包括门诊、急诊、住院、手术、护理等各个环节，严格执行诊疗规范和操作规程，确保医疗安全。3.定期开展医疗质量持续改进活动，通过质量反馈、数据分析、专家评估等方式，不断优化医疗服务流程，提高医疗质量水平。（三）医疗安全管理1.医疗机构应当建立医疗安全管理制度，加强医疗风险评估和管理，制定应急预案，提高应对突发事件的能力。2.加强医疗安全培训，提高员工的安全意识和应急处理能力。3.严格执行医疗安全不良事件报告制度，及时发现和处理医疗安全隐患，防范医疗事故的发生。四、医疗技术管理（一）技术准入与备案1.医疗机构开展医疗技术应当按照规定进行技术准入，未经准入的技术不得开展。2.新开展的医疗技术应当进行可行性论证和安全性评估，并向卫生行政部门备案。3.加强对医疗技术临床应用的管理，建立技术档案，记录技术开展情况、疗效评估、并发症发生情况等。（二）技术临床应用管理1.医疗机构应当制定医疗技术临床应用管理制度，明确技术应用的范围、条件、程序等。2.严格掌握技术应用适应症，规范技术操作流程，确保技术应用安全有效。3.加强对技术应用效果的跟踪和评估，及时发现和解决技术应用中存在的问题。（三）技术培训与考核1.医疗机构应当加强对医疗技术人员的培训，提高其技术水平和业务能力。2.定期组织技术考核，考核结果与员工的绩效、晋升等挂钩。3.鼓励员工开展新技术、新项目的研究和应用，提高医疗机构的技术创新能力。五、病历书写与管理（一）病历书写基本规范1.病历是医疗活动的全面记录，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当按照规定的格式和内容要求进行，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。（二）病历质量管理1.医疗机构应当建立病历质量管理制度，加强对病历书写质量的检查和评估。2.定期组织病历质量评比活动，对优秀病历进行表彰和奖励，对存在问题的病历进行整改。3.加强对病历的审核和归档管理，确保病历的完整性和准确性。（三）病历保管与查阅1.病历是医疗机构的重要档案资料，应当妥善保管，防止丢失、损坏和篡改。2.医疗机构应当按照规定的期限保管病历，住院病历保存期限不得少于30年，门诊病历保存期限不得少于15年。3.患者有权查阅、复印本人的病历资料，医疗机构应当提供便利，并按照规定收取费用。六、医疗护理管理（一）护理工作制度1.医疗机构应当建立健全护理工作制度，明确护理人员的岗位职责和工作流程。2.加强护理质量管理，制定护理质量标准，定期进行检查和评估，不断提高护理服务水平。3.严格执行护理操作规程，确保护理安全，防止护理差错和事故的发生。（二）分级护理制度1.根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2.各级护理应当制定相应的护理计划和措施，确保患者得到及时、有效的护理服务。3.护理人员应当按照护理级别要求，按时巡视患者，观察病情变化，做好护理记录。（三）护理安全管理1.加强护理安全培训，提高护理人员的安全意识和应急处理能力。2.严格执行护理安全管理制度，如查对制度、交接班制度、药品管理制度等，防止护理差错和事故的发生。3.加强对护理设备和设施的管理，确保其正常运行和安全使用。七、医院感染管理（一）感染管理组织与职责1.医疗机构应当建立医院感染管理组织，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组等。2.医院感染管理委员会负责制定医院感染管理工作计划、制度和措施，定期对医院感染管理工作进行检查、评估和分析，提出改进意见并监督实施。3.医院感染管理科负责具体组织实施医院感染管理工作，开展监测、防控、培训、指导等工作。4.科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染管理工作，落实医院感染防控措施，及时发现和报告医院感染病例。（二）感染预防与控制措施1.加强医院感染监测，包括环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、微生物学监测等，及时发现感染隐患并采取措施。2.严格执行消毒隔离制度，规范医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程，防止交叉感染。3.加强对重点部门、重点环节、重点人群的感染防控，如手术室、重症监护病房、新生儿病房等。4.做好医疗废物管理工作，按照规定分类收集、运送、贮存和处置医疗废物，防止污染环境。（三）感染暴发处置1.医疗机构应当制定医院感染暴发应急预案，一旦发生感染暴发事件，应当立即启动应急预案，采取有效的控制措施。2.及时报告卫生行政部门和疾病预防控制机构，配合相关部门进行调查和处理。3.对感染暴发事件进行分析总结，采取针对性的改进措施，防止类似事件再次发生。八、药品管理（一）药品采购与供应1.医疗机构应当按照规定制定药品采购计划，选择合法的药品供应商，确保药品质量。2.严格执行药品采购验收制度，对购进的药品进行逐批验收，检查药品的外观、包装、标签、说明书等，确保药品符合质量要求。3.加强药品库存管理，合理控制药品库存数量，防止药品积压和过期失效。（二）药品储存与保管1.医疗机构应当设置符合药品储存要求的仓库，配备必要的仓储设施设备，如温湿度调控设备、消防设备等。2.按照药品的特性和储存要求，分类存放药品，确保药品质量稳定。3.定期对药品进行盘点和清查，做到账物相符。（三）药品使用与管理1.医疗机构应当严格执行药品使用管理制度，规范医生用药行为，确保合理用药。2.加强对药品不良反应的监测和报告，及时发现和处理药品不良反应事件。3.建立药品处方点评制度，定期对处方进行点评，对不合理用药情况进行分析和干预。九、医疗器械管理（一）器械采购与验收1.医疗机构应当按照规定采购医疗器械，选择具有合法资质的供应商，确保器械质量。2.严格执行医疗器械采购验收制度，对购进的器械进行逐批验收，检查器械的外观、包装、标签、说明书、合格证等，确保器械符合质量要求。（二）器械使用与维护1.医疗机构应当建立医疗器械使用管理制度，规范器械使用流程，确保器械安全有效使用。2.加强对器械的维护和保养，定期进行检查、校准和维修，确保器械正常运行。3.对一次性使用医疗器械，应当严格按照规定进行销毁，防止重复使用。（三）器械不良事件监测与报告1.医疗机构应当建立医疗器械不良事件监测制度，加强对器械使用过程中不良事件的监测和报告。2.一旦发现医疗器械不良事件，应当及时报告卫生行政部门和医疗器械不良事件监测机构，并采取相应的措施进行处理。十、输血管理（一）输血申请与审批1.临床用血前，医生应当按照规定填写输血申请单，注明患者的基本信息、诊断、输血指征等。2.输血申请单应当经上级医生审核签字后，报输血科审批。输血科应当对输血申请进行评估，符合输血指征的予以批准，不符合的应当说明理由。（二）血液采集与供应1.医疗机构应当按照规定从合法的血站采集血液，确保血液质量安全。2.加强对血液入库、储存、发放等环节的管理，严格执行血液保存条件和发放流程，防止血液变质和差错。（三）输血过程管理1.输血前，医护人员应当严格执行查对制度，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、血袋号、血液品种、剂量、交叉配血试验结果等，确保输血安全。2.输血过程中，应当密切观察患者反应，如出现不良反应，应当及时处理。3.输血完毕后，医护人员应当将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。十一、医疗纠纷与投诉管理（一）纠纷预防与处理1.医疗机构应当加强医疗服务质量管理，提高医疗技术水平，改善服务态度，预防医疗纠纷的发生。2.一旦发生医疗纠纷，应当及时组织相关人员进行调查处理，了解患者诉求，积极沟通协商，妥善解决纠纷。3.对于无法协商解决的医疗纠纷，应当引导患者通过合法途径解决，如申请医疗事故技术鉴定