卫生院门诊工作日志制度

PAGE卫生院门诊工作日志制度一、总则（一）目的为加强卫生院门诊管理，规范门诊工作流程，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本工作日志制度。本制度旨在确保门诊工作的有序开展，及时记录和总结工作情况，为医疗决策、质量改进、人员管理等提供依据。（二）适用范围本制度适用于卫生院门诊全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、导医及其他相关岗位人员。（三）基本原则1.真实性原则工作日志记录应如实反映门诊工作的实际情况，不得虚报、瞒报或篡改信息。2.准确性原则记录内容应准确无误，包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗过程、医疗服务情况等，确保信息的可靠性。3.及时性原则工作人员应及时记录工作日志，不得拖延或事后补记，保证记录的时效性。4.保密性原则严格遵守医疗保密制度，保护患者隐私，工作日志中的患者信息未经授权不得泄露。二、日志内容与要求（一）患者信息1.患者姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号码（或医保卡号）等基本资料。2.患者就诊日期、就诊科室、挂号序号。（二）病情记录1.症状描述详细记录患者就诊时的主要症状、持续时间、加重或缓解因素等。例如，患者诉头痛3天，呈搏动性，晨起加重，休息后稍缓解，伴有恶心、呕吐2次。2.病史询问并记录患者既往病史、过敏史、家族病史等。如患者有高血压病史5年，规律服用降压药，否认药物过敏史，家族中无遗传性疾病史。3.体格检查记录医生对患者进行体格检查的结果，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、各系统检查情况等。如体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，心肺听诊未见异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。（三）诊断与治疗1.初步诊断医生根据患者的症状、病史及体格检查结果做出的初步诊断。如初步诊断：上呼吸道感染。2.治疗方案记录针对患者病情所采取的治疗措施，包括药物治疗（药物名称、剂量、用法、疗程）、物理治疗、手术治疗（如有）等。例如，给予阿莫西林胶囊0.5g，口服，每日3次，共5天；复方甘草片3片，口服，每日3次；嘱患者多饮水，注意休息。3.治疗效果观察在后续的诊疗过程中，记录患者对治疗的反应，如症状是否缓解、体温是否恢复正常、实验室检查指标是否改善等。如用药后第3天，患者头痛症状明显减轻，体温恢复正常。（四）医疗服务情况1.患者满意度调查记录患者对医疗服务态度、服务质量、就诊环境等方面的评价及意见建议。例如，患者表示对医生的耐心解答和护士的细心照顾非常满意，但建议增加候诊区的座位数量。2.医患沟通情况详细记录与患者沟通的过程，包括沟通时间、沟通方式（面谈、电话沟通等）、沟通内容等。如在就诊过程中，向患者详细解释了病情及治疗方案，患者表示理解并同意治疗。（五）特殊情况记录1.突发医疗事件如遇到突发急危重症患者、群体性就诊事件等，应详细记录事件发生的时间、地点、患者情况、采取的紧急救治措施及后续处理情况等。例如，[具体日期]上午10时，门诊突然送来10名食物中毒患者，立即启动应急预案，组织医护人员进行抢救，迅速对患者进行洗胃、催吐等处理，并安排住院治疗。2.医疗纠纷或投诉记录患者提出的医疗纠纷或投诉事项，包括纠纷发生的时间、地点、涉及人员、纠纷原因及处理过程等。如患者[姓名]于[具体日期]投诉在我院门诊就诊时，认为医生用药不合理导致病情加重，经调查核实后，组织专家进行会诊，并与患者沟通解释，最终妥善解决了纠纷。三、日志填写规范（一）填写人员1.医生负责填写患者的病情记录、诊断与治疗等相关内容。2.护士负责记录患者的护理情况、治疗执行情况及患者反馈等。3.医技人员按照各自的工作职责，准确记录检查检验结果及相关情况。4.导医负责记录患者咨询、引导就诊等服务过程中的相关信息。（二）填写方式1.采用纸质工作日志本进行手工填写，确保字迹清晰、工整，不得使用铅笔或易褪色的笔书写。2.如使用电子工作日志系统，应按照系统操作规范准确录入信息，及时保存。（三）填写时间要求1.首诊医生应在患者就诊结束后及时完成病情记录、诊断与治疗等内容的填写。2.护士应在执行护理操作后或观察到患者相关情况变化时，立即记录护理情况。3.医技人员应在出具检查检验报告后，及时将结果录入工作日志。4.导医应在为患者提供服务后，随时记录相关信息。（四）修改规范1.如填写错误或需要补充信息，应在原记录上划双线注销，在其上方或旁边书写正确内容，并签名注明修改日期。2.电子工作日志系统修改记录应保留修改痕迹，注明修改时间及修改人。四、日志管理与保存（一）管理职责1.门诊办公室负责工作日志的统一收集、整理、归档及保管工作。2.各科室负责人负责督促本科室人员及时、准确填写工作日志，并对日志内容的完整性和准确性进行审核。（二）收集与整理1.每日下班前，各岗位工作人员应将当日填写的工作日志交至门诊办公室。2.门诊办公室工作人员对收集到的工作日志进行整理，检查日志内容是否完整、填写是否规范，对不符合要求的日志及时反馈给相关人员进行补充或更正。（三）归档与保管1.将整理好的工作日志按照日期顺序进行归档，每年装订成册。2.纸质工作日志应存放在专门的档案柜中，妥善保管，防止损坏、丢失。电子工作日志应做好数据备份，存储在安全的服务器或存储设备上，并定期进行维护和检查。3.工作日志的保存期限按照国家相关法律法规及医疗行业标准执行，一般为[X]年。五、日志查阅与使用（一）查阅权限1.本院工作人员因工作需要查阅工作日志的，应填写查阅申请表，经所在科室负责人批准后，到门诊办公室查阅。2.涉及医疗纠纷、投诉调查、质量控制、科研教学等特殊情况需要查阅工作日志的，需经卫生院分管领导批准。3.外部单位（如卫生行政部门、医保部门等）因工作需要查阅工作日志的，应按照相关规定办理查阅手续，经卫生院主要领导批准后，由门诊办公室安排专人陪同查阅。（二）查阅要求1.查阅人员应在指定地点查阅工作日志，不得擅自将日志带出或复制。2.查阅过程中应爱护工作日志，不得在日志上涂改、标记或损坏。3.查阅完毕后，查阅人员应及时将工作日志归还门诊办公室，并在查阅登记表上签字确认。（三）日志使用1.工作日志可用于医疗质量分析、医疗安全管理、人员绩效考核、科研教学等工作。例如，通过分析工作日志中的数据，评估门诊各科室的工作量、疾病谱变化等情况，为制定工作计划和资源配置提供依据；利用工作日志中的典型病例进行教学查房和病例讨论，提高医护人员的业务水平。2.在使用工作日志过程中，应遵循保密原则，不得泄露患者隐私信息。如需引用日志中的内容，应进行适当处理，确保患者信息不被暴露。六、监督与考核（一）监督机制1.成立由卫生院领导、门诊办公室人员及各科室代表组成的工作日志监督小组，定期对工作日志的填写、管理情况进行检查。2.监督小组通过随机抽查、定期检查等方式，对工作日志的内容完整性、准确性、及时性及填写规范等进行评估，发现问题及时督促整改。（二）考核办法1.将工作日志制度执行情况纳入工作人员绩效考核体系，对认真履行职责、日志填写规范、工作表现突出的人员给予奖励。2.对未按照本制度要求填写工作日志、记录内容不完整或不准确、未按时提交日志等情况的人员，视情节轻重给予批评教育、绩效扣分等处罚。3.因工作日志记录错误