卫生部病案管理制度

PAGE卫生部病案管理制度一、总则（一）目的本制度旨在加强卫生部所属医疗机构病案管理工作，规范病案的形成、收集、整理、归档、保管、借阅与利用等环节，提高病案质量，保障医疗信息的完整性、准确性和安全性，为医疗、教学、科研、管理及医疗纠纷处理等提供可靠依据。（二）适用范围本制度适用于卫生部直属及部管各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等。（三）基本原则1.合法性原则：病案管理工作应严格遵守国家法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国护士条例》《医疗事故处理条例》等，确保病案内容真实、合法、有效。2.准确性原则：病案记录应准确反映患者的病情、诊疗过程及结果，避免错误、遗漏或虚假信息。3.完整性原则：病案应涵盖患者从入院到出院的全部医疗信息，包括病历、检查报告、医嘱、护理记录等，保证病案资料的完整性。4.保密性原则：严格保护患者隐私，对病案中的敏感信息进行保密，防止泄露。5.便捷性原则：建立高效的病案管理流程，方便医务人员查阅、使用病案，同时便于患者及家属按规定获取相关信息。二、病案的形成与书写规范（一）病案书写人员职责1.医师：负责书写病历，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗方案制定及病程记录等。医师应具备扎实的医学专业知识和丰富的临床经验，严格按照《病历书写基本规范》进行书写，确保病历内容客观、真实、准确、及时、完整。2.护士：认真做好护理记录，包括病情观察、护理措施实施、患者反应等。护理记录应与医师病历相互衔接，体现护理工作的连续性和专业性。3.医技人员：及时、准确出具各项检查、检验报告，并对报告的真实性和准确性负责。报告内容应清晰、规范，注明检查或检验方法、结果及日期等。（二）病案书写要求1.字迹清晰：病案书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。字迹要工整、清晰，不得潦草、涂改。2.内容完整：按照规定的格式和项目填写病案，不得遗漏重要信息。如患者基本信息、现病史、既往史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗经过等。3.逻辑连贯：病案内容应前后连贯，逻辑严密。各项记录之间应相互印证，避免出现矛盾或不一致的情况。4.及时准确：医师应在规定时间内完成病历书写，抢救记录、手术记录等重要记录应在抢救结束后6小时内或术后24小时内完成。护理记录应随病情变化及时记录。（三）病案书写质量控制1.科室自查：各科室应建立病案质量自查制度，定期对本科室出院病案进行检查，发现问题及时整改。2.医院质控：医院设立病案质量管理委员会，定期对全院病案质量进行抽查评估，对存在问题的病案提出整改意见，并跟踪整改效果。3.上级监管：卫生部及各级卫生行政部门负责对医疗机构病案质量进行监督检查，对不符合要求的病案责令限期整改，并依法依规进行处理。三、病案的收集与整理（一）收集流程1.出院病案收集：患者出院后，经治科室应在规定时间内将病案整理齐全，交至病案管理部门。一般要求在患者出院后7个工作日内完成病案收集工作。2.死亡病案收集：患者死亡后，经治科室应在24小时内将死亡病案整理交至病案管理部门，并同时报告医院相关部门。3.急诊留观病案收集：急诊留观患者离院后，经治科室应及时将病案整理交至病案管理部门，时间要求与出院病案相同。（二）整理要求1.排序规范：病案应按照规定的顺序进行整理，一般顺序为：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书（输血时）、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、体温单、医嘱单、护理记录单等。2.资料齐全：检查病案中各项资料是否完整，如有缺失应及时与相关科室或人员联系补齐。3.装订整齐：将整理好的病案进行装订，要求装订牢固、整齐，便于保存和查阅。四、病案的归档与保管（一）归档1.分类归档：病案管理部门收到病案后，应按照病案号顺序进行分类归档，建立病案索引系统，方便快速查找。2.电子归档：同时建立病案电子档案系统，将纸质病案内容进行数字化扫描录入，实现病案的电子化管理。电子病案应与纸质病案内容一致，并进行备份存储，确保数据安全。（二）保管1.保管环境：病案库房应保持适宜的温度、湿度，具备防火、防潮、防虫、防盗等设施。温度一般控制在14℃24℃，相对湿度控制在45%60%。2.保管期限：病案保管期限分为永久、长期和短期。凡涉及重大医疗纠纷、医疗事故、疑难病例等具有重要价值的病案应永久保存；一般病案保存期限不少于30年；对一些一般性疾病的病案可保存15年。3.定期盘点：病案管理部门应定期对病案进行盘点，核对病案数量、完整性及保管情况，发现问题及时处理。五、病案的借阅与利用（一）借阅范围1.医疗机构内部：本院医务人员因医疗、教学、科研需要可借阅病案。2.外部单位：司法机关、医疗保险机构、卫生行政部门等因工作需要，可按照规定办理借阅手续借阅病案。（二）借阅手续1.内部借阅：本院医务人员借阅病案时，应填写借阅申请单，注明借阅目的、病案号、借阅期限等，经所在科室负责人签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。2.外部借阅：外部单位借阅病案时，应出具单位介绍信及相关证明文件，填写借阅申请单，经医院主管部门批准后，到病案管理部门办理借阅手续。借阅期限一般不超过7个工作日，如需延长应重新办理手续。（三）利用规定1.仅限查阅：借阅者应在病案管理部门指定的地点查阅病案，不得擅自将病案带出指定场所，严禁在病案上涂改、标记、拆散、转借、复印等。2.保护隐私：在利用病案过程中，应严格保护患者隐私，不得泄露病案中的敏感信息。3.归还要求：借阅者应按时归还病案，如发现病案有损坏、丢失等情况，应及时报告病案管理部门，并承担相应责任。六、病案的统计与分析（一）统计内容1.基本信息统计：包括医院出院人数、病种分布、科室工作量等。2.医疗质量统计：如治愈率、好转率、死亡率、手术成功率、并发症发生率等。3.医疗费用统计：患者住院费用构成、医保报销情况等。（二）统计方法1.手工统计：对于一些简单的统计指标，可采用手工方式进行统计。2.信息系统统计：利用医院信息系统对病案数据进行自动采集和统计分析，提高统计工作效率和准确性。（三）分析与应用1.定期分析：病案管理部门应定期对统计数据进行分析，形成统计分析报告，为医院管理决策、医疗质量改进、学科建设等提供依据。2.持续改进：根据统计