卫生部医嘱核对制度

PAGE卫生部医嘱核对制度一、总则（一）目的为确保医疗行为的准确性和安全性，规范医嘱核对流程，防止因医嘱错误导致的医疗事故，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构中涉及医嘱开具、传递、执行及核对的所有人员，包括医生、护士、药师等。（三）基本原则1.准确性原则：医嘱内容必须准确无误，符合患者病情及诊疗规范。2.及时性原则：医嘱核对应在规定时间内完成，确保医疗工作的连续性。3.双人核对原则：重要医嘱需经过双人核对，以降低错误风险。4.可追溯性原则：医嘱核对过程应详细记录，以便查询和追溯。二、医嘱开具（一）开具要求1.医生应根据患者病情、诊断及治疗需要，按照相关诊疗指南和药品说明书开具医嘱。2.医嘱内容应清晰、完整，包括患者基本信息、日期、时间、医嘱项目、剂量、用法、频次等。3.对于特殊医嘱，如特殊用药、特殊检查、特殊治疗等，应注明详细的注意事项。（二）开具流程1.医生在电子病历系统或纸质医嘱单上准确录入医嘱内容。2.开具完成后，医生应认真核对医嘱信息，确保无误。三、医嘱传递（一）传递方式1.电子医嘱通过医院信息系统（HIS）自动传递至相关科室或部门。2.纸质医嘱应及时由专人送至相关科室，交接时需进行签收确认。（二）传递时间1.紧急医嘱应立即传递，确保在最短时间内执行。2.一般医嘱应在规定时间内传递，如每天定时集中传递。（三）传递过程中的核对1.传递人员应核对医嘱的完整性和准确性，发现问题及时与开具医生沟通。2.接收科室或部门在接收医嘱时，应再次核对医嘱信息，确认无误后签字接收。四、医嘱执行（一）执行前核对1.护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、医嘱项目、剂量、用法、频次等。2.核对患者身份，采用至少两种核对方式，如姓名、住院号、身份证号等，确保执行医嘱的患者信息准确无误。（二）执行过程1.护士应严格按照医嘱要求准确执行操作，不得擅自更改医嘱内容。2.对于复杂或有风险的医嘱执行，如静脉输液、注射等，应在执行前再次核对，并向患者或家属进行必要的解释。（三）执行后核对1.执行完毕后，护士应在医嘱执行单上签字确认，并注明执行时间。2.对执行后的医嘱进行再次核对，检查执行结果是否符合医嘱要求，如用药后的反应、检查结果等。五、医嘱核对流程（一）每日医嘱核对1.每天上午，护士对前一日医嘱进行全面核对。2.核对内容包括医嘱的完整性、准确性、执行情况等，发现问题及时与医生沟通并记录。（二）临时医嘱核对1.对于临时医嘱，护士在接到医嘱后立即执行，并在执行前后进行核对。2.执行后及时将执行情况反馈给医生，医生对临时医嘱的执行效果进行评估。（三）长期医嘱核对1.每周至少对长期医嘱进行一次全面核对，确保医嘱的持续准确性。2.核对长期医嘱的有效性，如是否需要调整剂量、频次等，及时与医生沟通调整。（四）手术医嘱核对1.手术前，手术医生、麻醉医生、护士共同核对手术患者的基本信息、手术名称、手术部位、术前准备等医嘱。2.手术过程中，严格按照手术医嘱执行操作，如有变更及时记录并重新核对。3.手术后，再次核对手术相关医嘱的执行情况，确保患者术后治疗的顺利进行。（五）转科医嘱核对1.患者转科时，转出科室医生应在转出前完成所有医嘱的核对，并将准确的医嘱信息交接给转入科室。2.转入科室医生在接收患者后，对转科医嘱进行再次核对，如有疑问及时与转出科室沟通。六、核对记录与存档（一）记录要求1.医嘱核对过程应详细记录，包括核对时间、核对人员、医嘱内容、核对结果、问题及处理情况等。2.记录应清晰、准确、完整，可采用纸质记录或电子记录方式。（二）存档管理1.医嘱核对记录应妥善保存，保存期限按照相关法律法规和医院规定执行。2.电子记录应进行备份，防止数据丢失。纸质记录应分类归档，便于查询和追溯。七、培训与监督（一）培训1.医院应定期组织医护人员进行医嘱核对制度的培训，确保所有人员熟悉制度内容和核对流程。2.培训内容包括制度解读、核对技巧、案例分析等，提高医护人员的核对意识和能力。（二）监督1.医院质量管理部门应定期对医嘱核对制度的执行情况进行监督检查，发现问题及时督促整改。2.设立投诉举报渠道，接受患者及家属对医嘱核对问题的反馈，及时处理并反馈处理结果。八、奖惩措施（一）奖励1.对于在医嘱核对工作中表现突出，及时发现并纠正医嘱错误，避免医疗事故发生的个人或团队，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉证书、奖金、晋升机会等。（二）惩罚1.对于违反医嘱核对制度，导致医嘱错误或医疗事故的个人，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、暂停执业等处罚。2