卫生院医保管理规章制度

PAGE卫生院医保管理规章制度一、总则（一）制定目的为加强卫生院医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保政策，结合本院实际情况，特制定本规章制度。（二）适用范围本规章制度适用于卫生院全体工作人员及在本院接受医保服务的参保患者。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，依法依规开展医保管理工作。2.合理性原则：医疗服务行为应符合临床诊疗规范和医学伦理原则，确保医疗质量，合理使用医保基金。3.公正性原则：对待所有参保患者一视同仁，公平公正地提供医保服务，不得歧视或差别对待。4.及时性原则：及时准确地为参保患者办理医保报销手续，确保患者能够及时享受医保待遇。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组1.组成人员：由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，各临床科室主任、医保办负责人等为成员。2.职责全面负责卫生院医保管理工作的领导与决策，制定医保管理工作方针和目标。定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理工作中的重大问题。监督检查医保管理各项规章制度的执行情况，对违规行为进行处理。（二）医保办1.人员配备：配备专职医保管理人员，负责具体的医保管理工作。2.职责贯彻执行国家医保政策法规，落实上级医保部门的工作要求，制定本院医保管理工作制度和流程。负责与医保部门的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈本院医保管理工作情况。对本院医保服务行为进行日常监督检查，定期开展医保自查自纠工作，发现问题及时督促整改。负责医保报销审核工作，确保医保费用结算准确无误。组织开展医保政策宣传和培训工作，提高全院工作人员的医保政策知晓率和业务水平。（三）临床科室医保管理小组1.组成人员：各临床科室主任担任组长，科室医生、护士为成员。2.职责负责本科室医保管理工作，组织本科室人员学习医保政策法规，确保本科室医保服务行为规范。对本科室医保患者的就医行为进行监督，及时发现并纠正不合理的医疗费用支出。协助医保办做好医保报销审核工作，提供相关医疗资料和信息。收集本科室人员及患者对医保管理工作的意见和建议，及时反馈给医保办。三、医保服务管理（一）医保患者就医流程1.挂号：参保患者持有效医保凭证挂号，挂号处工作人员应核对患者身份信息及医保状态，确保挂号信息准确无误。2.就诊：患者到相应科室就诊，医生应认真询问病史，进行必要的检查诊断，严格按照临床诊疗规范制定治疗方案。在诊疗过程中，应优先使用医保目录内的药品和诊疗项目，向患者充分告知医疗费用情况及医保报销政策。3.缴费：患者在就诊结束后，到收费处缴费。收费处工作人员应按照医保政策规定，准确计算医保报销金额和患者自付金额，并向患者出具收费票据。4.报销：患者出院后，如需办理医保报销手续，应持相关资料到医保办申请报销。医保办工作人员按照规定进行审核，审核通过后将报销费用支付给患者或相关医疗机构。（二）医保目录管理1.药品目录管理严格执行国家医保药品目录，不得使用目录外药品（除急救、抢救等特殊情况外）。定期对本院药品目录进行梳理，及时更新药品信息，确保药品目录的准确性和完整性。加强对药品采购、使用的管理，建立药品使用监测制度，防止不合理用药和滥用药品。2.诊疗项目目录管理：按照医保诊疗项目目录规定，规范开展诊疗服务。对新增诊疗项目，应及时向医保部门备案，经审核同意后方可纳入医保报销范围。严禁超目录范围开展诊疗服务，杜绝分解住院、挂床住院等违规行为。（三）医疗服务协议管理1.卫生院应与医保部门签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务。严格按照协议要求提供医保服务，履行协议约定的各项责任。2.定期对医疗服务协议执行情况进行自查自纠，及时发现并解决存在的问题。如遇协议条款变更或政策调整，应及时与医保部门沟通协商，确保协议的有效执行。四、医保费用结算与审核（一）医保费用结算1.卫生院应按照医保部门规定的结算方式和时间进行医保费用结算。每月按时将医保报销数据上传至医保信息系统，并提交相关结算资料。2.在结算过程中，应认真核对医保报销金额，确保结算数据准确无误。如发现结算数据有误，应及时与医保部门沟通协调，进行更正。（二）医保费用审核1.初审：医保办工作人员对医保报销资料进行初审，审核内容包括患者身份信息、就医记录、费用明细、诊疗项目及药品使用等是否符合医保政策规定。对初审合格的报销资料，提交复审。2.复审：医保办负责人或指定专人对初审通过的报销资料进行复审，重点审核报销金额的准确性、医疗服务行为的合理性等。复审无误后，在报销凭证上签字确认。3.终审：医保管理领导小组对复审后的报销资料进行终审，对重大医保报销事项进行集体决策审批。终审通过后，方可进行医保费用结算支付。五、医保监督检查与违规处理（一）医保监督检查1.医保办应定期对本院医保服务行为进行监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用结算等方面。2.采用日常检查、专项检查、不定期抽查相结合的方式，对各临床科室、收费处、药房等重点部门进行监督检查。检查过程中应详细记录检查情况，发现问题及时拍照、录像或留存相关证据。3.建立医保服务质量考核机制，对各科室医保管理工作进行量化考核，考核结果与科室绩效挂钩。（二）违规处理1.对于发现的医保违规行为，应及时进行调查核实。根据违规情节轻重，按照相关规定进行严肃处理。2.对违规行为较轻的工作人员，给予批评教育、责令整改等处理；对违规行为严重的工作人员，视情节给予警告、罚款、暂停执业资格等处理；对涉及违法犯罪的行为，依法移交司法机关处理。3.对违规科室，扣减科室绩效分数，并责令限期整改。整改不到位的，取消科室当年评优评先资格。4.对违规行为导致医保基金损失的，卫生院应负责追回损失，并按照规定承担相应的赔偿责任。六、医保政策宣传与培训（一）医保政策宣传1.利用卫生院宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，广泛宣传医保政策法规、报销流程、医保目录等内容，提高参保患者对医保政策的知晓率。2.在门诊大厅、住院部等显著位置摆放医保政策宣传资料，方便患者随时查阅。3.定期组织医保政策宣传活动，如举办医保知识讲座健康咨询活动等，向患者及家属宣传医保政策，解答疑问。（二）医保业务培训1.定期组织全院工作人员参加医保业务培训，培训内容包括医保政策法规解读、医保服务规范、医保费用审核要点等。2.邀请医保部门专家进行授课，提高培训的专业性和权威性。3.开展医保业务知识考核，检验工作人员对医保知识的掌握程度，对考核不合格的人员进行补考或再次培训。七、信息管理与保密（一）医保信息管理1.建立健全医保信息系统，确保医保信息的安全、准确、及时传输。医保信息系统应与医保部门信息系统实现互联互通，实现数据共享。2.加强对医保信息系统的维护和管理，定期进行系统升级和数据备份，防止信息泄露和数据丢失。3.严格规范医保信息的录入和修改流程，确保医保信息的真实性和完整性。（二）保密制度1.加强对医保患者信息的保密管理，严禁工作人员泄露患者医保信息。2.对医保管理工作中涉及的医保