新农合村卫生室稽查制度

PAGE新农合村卫生室稽查制度一、总则（一）目的为加强新农合村卫生室的管理，规范医疗服务行为，确保新农合基金合理使用，保障参合农民的合法权益，根据国家相关法律法规和新农合政策规定，制定本稽查制度。（二）适用范围本制度适用于纳入新农合定点的所有村卫生室及其工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格依据国家法律法规、新农合政策以及相关行业标准开展稽查工作，确保稽查行为合法、公正、有效。2.客观公正原则以事实为依据，对村卫生室的医疗服务、财务管理等情况进行客观评价，不偏袒、不歧视，保证稽查结果真实可靠。3.全面覆盖原则对村卫生室的诊疗过程、药品使用、收费情况、新农合报销等各个环节进行全面稽查，不留死角。4.预防与惩治并重原则注重对村卫生室的日常监督和管理，提前预防违规行为的发生；对发现的违规行为严肃处理，起到警示和教育作用。二、稽查内容（一）医疗服务行为1.诊疗规范执行情况是否按照诊疗常规和技术操作规范为参合患者提供医疗服务，包括诊断、治疗、护理等环节。病历书写是否规范、完整，准确记录患者的基本信息、症状、诊断、治疗过程及用药情况等。2.合理检查、合理用药情况检查项目的开具是否符合患者病情需要，有无过度检查、重复检查等问题。药品使用是否遵循安全、有效、经济的原则，有无滥用抗生素、开大处方、使用高价药等不合理用药行为。3.医疗收费情况收费项目和标准是否符合物价部门规定，有无擅自提高收费标准、分解收费、超标准收费等违规收费行为。收费票据是否规范开具，收费明细是否清晰可查。（二）新农合报销管理1.报销政策执行情况是否严格按照新农合报销范围、报销比例、报销流程等政策规定为参合患者办理报销手续。有无将不符合报销规定的费用纳入报销范围，或降低报销标准、减少报销金额等违规行为。2.报销资料审核情况审核参合患者的报销资料是否齐全、真实、有效，包括病历、发票、费用清单、身份证明等。对报销资料中的各项信息进行核对，确保与实际诊疗情况相符，防止虚假报销。（三）财务管理1.财务制度执行情况是否建立健全财务管理制度，规范财务核算流程，做到账目清晰、收支合规。财务人员是否具备相应的资质和能力，财务工作是否符合会计法规要求。2.新农合基金使用情况是否严格按照规定使用新农合基金，专款专用，有无截留、挪用、套取新农合基金等违法违规行为。基金收支是否及时入账，账目与实际报销情况是否一致，有无账外账、小金库等问题。（四）药品及医疗器械管理1.药品采购与储存药品采购渠道是否合法，有无从非法渠道购进药品的情况。药品储存条件是否符合要求，有无药品过期、变质、损坏等问题。2.医疗器械使用与管理医疗器械的使用是否符合相关规定，操作人员是否具备相应资质。医疗器械的维护、保养、校准等工作是否落实到位，确保其正常运行和使用安全。三、稽查方式（一）日常巡查1.定期对村卫生室进行实地巡查，检查医疗服务、新农合报销、财务管理等各项工作的开展情况。2.巡查内容包括现场查看诊疗过程、查阅病历和报销资料、核对财务账目、检查药品及医疗器械管理等。（二）专项检查1.根据新农合工作重点和群众反映的热点问题，适时开展专项检查。2.专项检查内容针对性强，如对某一时期内村卫生室的不合理用药情况进行专项检查，或对新农合报销政策执行情况进行专项督查等。（三）抽查审核1.随机抽取一定比例的村卫生室报销资料进行审核，检查报销的合规性。2.对村卫生室的药品采购发票、收费票据等进行抽查，核实其真实性和合法性。（四）群众举报核查1.设立举报电话、邮箱等举报渠道，接受群众对村卫生室违规行为的举报。2.对群众举报的问题及时进行调查核实，根据核查结果依法依规处理。四、稽查程序（一）准备阶段1.制定稽查计划根据新农合工作要求和实际情况，确定稽查的范围、内容、方式、时间安排等，制定详细的稽查计划。2.组建稽查小组选择具备相关专业知识和经验丰富的人员组成稽查小组，明确小组成员的职责分工。3.收集相关资料收集与稽查内容相关的法律法规、政策文件、业务规范、村卫生室基本信息等资料，为稽查工作提供依据。（二）实施阶段1.下达稽查通知提前向被稽查的村卫生室下达稽查通知，告知其稽查的时间、内容、要求等，使其做好准备工作。2.开展现场检查稽查小组按照既定的稽查方式和内容，对村卫生室进行实地检查。通过查阅资料、现场询问、查看实物等方法，获取真实准确的稽查证据。3.记录与取证在稽查过程中，稽查人员要认真记录检查情况，对发现的问题及时拍照、复印相关资料等进行取证，确保证据确凿、充分。（三）报告阶段1.撰写稽查报告稽查小组根据稽查情况进行综合分析，撰写稽查报告。报告内容包括稽查的基本情况、发现的问题、问题产生的原因、处理建议等。2.提交报告将稽查报告提交给上级主管部门或相关领导，为决策提供参考依据。（四）处理阶段1.反馈与整改上级主管部门将稽查报告反馈给被稽查的村卫生室，要求其针对存在的问题限期整改，并提交整改报告。2.跟踪复查对村卫生室的整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。3.责任追究对违反新农合规定的村卫生室及其工作人员，按照相关法律法规和政策规定进行严肃处理，追究其责任。情节严重的，取消其新农合定点资格；构成犯罪的，依法移送司法机关处理。五、稽查结果运用（一）作为村卫生室绩效考核的重要依据将稽查结果纳入村卫生室的绩效考核体系，与村卫生室的年度考核、资金拨付、评优评先等挂钩。对稽查结果优秀的村卫生室给予表彰和奖励，对存在问题较多的村卫生室进行通报批评，并扣减相应的绩效考核分数和资金。（二）促进村卫生室规范管理通过稽查发现村卫生室存在普遍性的问题，及时总结分析，制定针对性的措施和管理制度，加强对村卫生室的培训和指导，促进其规范管理，提高医疗服务质量和新农合基金使用效益。（三）完善新农合监管机制根据稽