卫生院巡查工作制度

PAGE卫生院巡查工作制度一、总则（一）目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，促进卫生院健康发展，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本巡查工作制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院各科室、各岗位及其工作人员。（三）巡查原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业规范和标准，确保巡查工作合法合规。2.全面覆盖原则：涵盖卫生院医疗、护理、药剂、医技、行政、后勤等各个方面，不留死角。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，注重巡查结果的分析和整改落实。4.持续改进原则：通过巡查不断完善卫生院管理制度和工作流程，促进卫生院整体水平持续提升。二、巡查组织与职责（一）巡查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的巡查领导小组。负责制定巡查工作计划、审定巡查方案、听取巡查工作汇报、研究解决巡查中发现的重大问题，领导和推动巡查工作深入开展。（二）巡查工作小组由各职能科室人员组成巡查工作小组，负责具体实施巡查工作。巡查工作小组应明确分工，确保对卫生院各个环节进行全面、细致的巡查。其职责包括：1.按照巡查工作计划和方案，深入各科室开展巡查工作，收集相关资料和信息。2.对巡查中发现的问题进行详细记录，分析原因，提出整改建议，并跟踪整改落实情况。3.定期向巡查领导小组汇报巡查工作进展情况、存在的问题及整改情况。4.协助巡查领导小组做好其他相关工作。三、巡查内容（一）医疗质量管理1.医疗核心制度执行情况：检查首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、分级护理制度等是否严格执行。2.诊疗规范遵循情况：检查医务人员是否按照疾病诊疗指南、临床技术操作规范等开展诊疗活动，有无过度医疗、不合理检查、不合理用药等行为。3.病历质量：检查病历书写是否及时、准确、完整、规范，内涵质量是否符合要求，包括病历首页、病程记录、医嘱单、检查检验报告、知情同意书等。4.医疗安全管理：检查医疗风险防范措施落实情况，如医疗纠纷处理机制、医疗不良事件报告与处理制度、医院感染防控措施等是否到位，有无医疗安全隐患。（二）护理管理1.护理工作制度执行情况：检查护理质量管理制度、护理安全管理制度、护理人员岗位责任制、护理交接班制度、分级护理制度等执行情况。2.护理操作规范：检查护理人员各项护理操作是否符合规范要求，操作技能是否熟练，护理服务是否到位。3.护理文书书写：检查护理记录、护理病历等书写是否及时、准确、完整，与医疗记录是否一致。4.病房管理：检查病房环境是否整洁、舒适、安全，物品摆放是否整齐，患者生活护理是否落实。（三）药剂管理1.药品管理制度执行情况：检查药品采购、验收、储存、养护、调配、使用等环节管理制度是否健全，执行是否严格。2.药品质量：检查药品质量是否合格，有无过期、变质、失效药品，药品储存条件是否符合要求。3.处方点评：检查处方书写是否规范，有无不合理用药情况，药师是否按照规定进行处方点评并及时反馈。4.临床药学服务：检查临床药师是否参与临床药物治疗方案的制定与实施，为患者提供用药咨询、指导等服务。（四）医技管理1.医技科室工作制度执行情况：检查各医技科室的质量控制制度、操作规程、设备维护管理制度等执行情况。2.检查检验报告质量：检查检验检查报告是否及时、准确、规范，结果审核是否严格，有无漏报、错报等情况。3.设备管理：检查医疗设备是否定期维护、保养、校准，设备运行是否正常，有无设备故障影响医疗工作开展。4.输血管理：检查输血科（血库）工作制度执行情况，包括血型鉴定、交叉配血、血液储存、发放等环节是否符合规范，有无输血不良反应监测与处理措施。（五）行政管理1.岗位职责履行情况：检查各行政科室工作人员岗位职责履行情况，工作效率和服务质量是否符合要求。2.规章制度执行情况：检查卫生院各项行政管理制度，如考勤制度、会议制度、财务管理制度、物资管理制度等执行情况。3.信息管理：检查医院信息系统运行是否正常，信息安全管理措施是否到位，数据录入、存储、使用是否规范。4.投诉管理：检查投诉处理机制是否健全，投诉处理流程是否规范，投诉处理结果是否及时反馈，患者满意度是否得到有效提升。（六）后勤管理1.后勤保障制度执行情况：检查后勤物资采购、供应、维修、水电暖供应等管理制度执行情况，确保后勤服务及时、高效。2.环境卫生管理：检查卫生院环境卫生状况，包括室内外清洁、消毒、绿化等是否符合要求，有无卫生死角。3.食品安全管理：检查食堂食品卫生管理制度执行情况，食品采购、加工、储存、留样等环节是否符合卫生标准，有无食品安全隐患。4.消防安全管理：检查消防设施设备是否完好有效，消防通道是否畅通，消防安全管理制度是否落实，有无消防安全培训和演练记录。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查：每月或每季度开展一次全面巡查，对卫生院各科室进行系统检查。2.不定期巡查：根据工作需要，针对重点科室、重点环节、群众反映强烈的问题等开展不定期专项巡查。3.日常巡查：各职能科室工作人员在日常工作中对所负责的相关工作进行随时检查和督促。4.交叉巡查：组织不同科室之间的交叉巡查，促进相互学习、相互监督、共同提高。（二）巡查频率1.卫生院领导班子成员每月至少参与一次巡查工作。2.巡查工作小组每月对各科室巡查不少于一次。3.各职能科室应根据本科室工作特点，开展日常巡查，每周不少于一次。五、巡查程序（一）准备阶段1.制定巡查方案：巡查领导小组根据卫生院工作实际和上级要求，制定详细的巡查工作方案，明确巡查目的、范围、内容、方式、时间安排等。2.组建巡查队伍：按照巡查工作方案要求，组建巡查工作小组，明确小组成员职责分工。3.培训巡查人员：对巡查人员进行培训，使其熟悉巡查内容、方法、标准和工作要求，掌握相关法律法规和行业规范。4.通知被巡查科室：提前向被巡查科室发出巡查通知，告知巡查时间、内容和要求，要求被巡查科室做好相关准备工作。（二）实施阶段1.听取汇报：巡查工作小组到达被巡查科室后，首先听取科室负责人关于本科室工作情况的汇报，了解科室基本情况、工作开展情况、存在的问题及改进措施等。2.查阅资料：查阅被巡查科室的各类文件、制度、记录、档案等资料，检查相关工作的落实情况和执行效果。3.实地查看：深入科室工作现场，实地查看医疗设备运行、病房环境、药品储存、后勤保障等情况，观察工作人员实际操作和服务行为。4.人员访谈：与被巡查科室工作人员、患者及家属进行个别访谈，了解科室管理、医疗服务质量、患者满意度等方面的真实情况，听取意见和建议。5.问卷调查：根据巡查需要，设计相关调查问卷，在被巡查科室范围内进行发放和回收，了解患者及家属对医疗服务的评价和需求。6.形成巡查记录：巡查人员对巡查过程中发现的问题进行详细记录，包括问题发生科室、具体内容、发现时间、责任人等，并收集相关证据资料，如文件、记录、照片、视频等。（三）反馈阶段1.巡查工作结束后及时召开巡查反馈会，巡查工作小组向被巡查科室反馈巡查情况。反馈内容包括巡查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等。2.被巡查科室负责人进行表态发言，对巡查反馈的问题表示认可，并承诺积极整改落实。3.巡查领导小组对巡查反馈工作提出要求，强调整改工作的重要性和紧迫性，明确整改责任人和整改期限。（四）整改阶段被巡查科室根据巡查反馈意见，制定详细的整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限。整改方案报巡查领导小组审核备案后，认真组织实施整改工作。在整改过程中，巡查工作小组对整改情况进行跟踪检查，定期了解整改进展情况，督促整改措施落实到位。对于整改难度较大的问题，巡查领导小组应协调相关部门和科室，共同研究解决办法，推动整改工作顺利进行。（五）复查阶段整改期限届满后由巡查工作小组对被巡查科室整改情况进行复查。复查方式与巡查实施阶段相同，通过查阅资料、实地查看、人员访谈等方式，检查整改措施是否落实到位，问题是否得到有效解决。对整改不到位的科室，下达整改通知书，责令继续整改，并追究相关责任人的责任。六、巡查结果运用（一）与绩效考核挂钩将巡查结果纳入科室和个人绩效考核体系，作为科室评先评优、个人职称晋升、绩效奖金发放的重要依据。对巡查中发现问题较多、整改不力的科室和个人，扣减相应的绩效考核分数和奖金。（二）促进制度完善针对巡查中发现的普遍性、倾向性问题，及时修订和完善相关管理制度和工作流程，堵塞管理漏洞，防止类似问题再次发生。（三）加强教育培训根据巡