院感培训手卫生管理制度

PAGE院感培训手卫生管理制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，规范医务人员手卫生行为，保障医疗安全，特制定本管理制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。二、手卫生的定义与重要性（一）定义手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。1.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（二）重要性手卫生是预防医院感染最基本、最简便、最有效的措施。通过加强手卫生管理，可以有效降低医院感染的发生率，保护患者和医务人员的健康，提高医疗质量。三、手卫生设施与用品（一）洗手与卫生手消毒设施1.流动水洗手设施医院各科室应配备足够数量的流动水洗手池，位置应方便医务人员使用。洗手池应采用非手触式水龙头，以避免交叉感染。配备合格的洗手液或肥皂，并保持充足供应。洗手液应符合国家相关标准，具有良好的去污和消毒效果。2.干手设施应配备干手纸巾、干手器等干手设施。干手纸巾应选用质量合格、不易掉屑的产品；干手器应定期维护，确保正常运行，能快速吹干手部。（二）外科手消毒设施1.洗手池外科手消毒应使用专用的洗手池，与普通洗手池分开设置。洗手池应保持清洁，定期消毒。2.手消毒剂应选用取得卫生部卫生许可批件的合格产品，其杀菌谱应能覆盖常见的医院感染病原菌。手消毒剂的出液器应采用非手触式，以保证使用过程中的卫生。手消毒剂应定期更换，确保其有效性。四、洗手与卫生手消毒（一）洗手与卫生手消毒指征1.洗手指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.卫生手消毒指征接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（二）洗手方法1.湿手：流动水湿润双手，涂抹洗手液或肥皂。2.揉搓：按照“七步洗手法”认真揉搓双手，每个步骤至少揉搓5次。具体步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。3.冲洗：流动水冲洗双手，使洗手液或肥皂泡沫完全冲净。4.擦干：用干手纸巾或干手器擦干双手。（三）卫生手消毒方法1.取适量的速干手消毒剂于掌心。2.按照“七步洗手法”认真揉搓双手，使消毒剂覆盖手部皮肤，直至手部干燥。揉搓时间不少于15秒。五、外科手消毒（一）外科手消毒指征1.进行外科手术前。2.接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。（二）外科手消毒方法1.洗手按普通洗手方法认真清洗双手，范围包括双手、前臂和上臂下1/3。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。2.消毒取适量的手消毒剂涂抹于双手、前臂和上臂下1/3，按照以下方法揉搓：双手掌心相对，手指并拢，相互揉搓。将右手心对手背沿指缝相互揉搓，左手同样方法揉搓，交换进行。双手掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，左手同样方法揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。揉搓至消毒剂干燥，双手上举，使消毒剂自然流至肘部。再次取适量手消毒剂涂抹双手，重复上述揉搓步骤，揉搓至消毒剂干燥。（三）注意事项1.外科手消毒应在手术前进行，避免污染。2.消毒过程中应注意保持双手的高度，避免手部接触其他物品。3.消毒后的双手应保持干燥，避免再次污染。六、手卫生的监督与管理（一）监督管理部门医院感染管理部门负责对手卫生工作进行监督管理，定期对手卫生情况进行检查和评估。（二）监督检查内容1.手卫生设施的配备与运行情况，包括洗手池、水龙头、洗手液、干手设施等。2.医务人员手卫生的执行情况，包括洗手与卫生手消毒指征的掌握、洗手方法和卫生手消毒方法的正确性等。3.手卫生相关知识的培训情况，包括培训记录、培训效果评估等。（三）检查方法1.现场观察：观察手卫生设施的使用情况、医务人员的手卫生操作过程等。2.抽查提问：随机抽取医务人员，询问手卫生指征、洗手方法等相关知识。3.查看记录：查看手卫生培训记录、手卫生监测记录等。（四）结果反馈与整改1.医院感染管理部门定期将手卫生监督检查结果反馈给各科室，并提出整改意见。2.各科室应针对存在的问题及时进行整改，整改情况应及时反馈给医院感染管理部门。3.对违反手卫生管理制度的行为，医院将按照相关规定进行处理。七、培训与教育（一）培训对象医院全体工作人员，重点是新入职人员、实习生、进修生等。（二）培训内容1.手卫生相关法律法规和行业标准。2.手卫生基本知识，包括手卫生的定义、重要性、指征等。3.洗手与卫生手消毒方法，特别是“七步洗手法”。4.外科手消毒方法及注意事项。5.手卫生效果监测方法。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院性的手卫生培训，邀请专家进行授课。2.科室培训：各科室根据实际情况，组织本科室人员进行手卫生培训。3.现场演示：在临床科室进行手卫生操作现场演示，让医务人员直观地掌握正确的操作方法。4.视频培训：通过播放手卫生培训视频，让医务人员随时随地进行学习。（四）培训效果评估1.理论考核：定期对手卫生相关知识进行理论考核，了解医务人员对培训内容的掌握程度。2.操作考核：对医务人员的洗手与卫生手消毒操作进行考核，评估其操作的规范性。3.现场观察：在日常工作中观察医务人员的手卫生执行情况，评估培训效果。八、监测与记录（一）监测指标1.手卫生依从性：观察医务人员在不同情况下对手卫生指征的执行情况，计算手卫生依从率。2.手卫生效果：定期对医务人员的手部进行采样检测，检测手部细菌菌落总数，评估手卫生效果。(二)监测方法1.手卫生依从性监测采用直接观察法，由经过培训的观察员在临床科室、手术室、供应室等重点部门，观察医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节是否执行手卫生。观察时间不少于[X]小时，记录观察的总人次和执行手卫生的人次，计算手卫生依从率。手卫生依从率=执行手卫生的人次/观察总人次×100%。2.手卫生效果监测采样方法：按照《医务人员手卫生规范》的要求，在医务人员洗手后、卫生手消毒后、外科手消毒后，用无菌棉拭子在双手的手掌、手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，将棉拭子投入含10ml生理盐水的试管内送检。检测方法：采用平板倾注法，将送检样本接种于普通营养琼脂平板，在37℃培养48小时后计数菌落数。（三）记录与报告1.医院感染管理部门应建立手卫生监测登记本，详细记录监测时间、监测科室、监测人员、监测指标及结果等信息。2.每月对监测数据进行汇总分析，计算手卫生依从率和手卫生效果合格率。手卫生效果合格率=合格样本数/检测样本数×100%。3.每季度将手卫生监测结果向全院通报，对存在的问题提出改进措施和建议。4.当手卫生依从率或手卫生效果合格率低于规定标准时，应及时进行原因分析，并采取针对性的改进措施，同时向上级卫生行政部门报告。九、奖惩措施（一）奖励1.对手卫生工作执行良好的科室和个人，医院将给予表彰和奖励。2.奖励方式包括颁发荣誉证书、奖金、绩效加分等。