中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识2025

中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识2025前言危重症患者由于应激状态、基础疾病、卧床及治疗干预等多种因素，常存在不同程度的营养风险与营养不良，这直接影响患者的免疫功能、器官功能恢复及预后。肠内营养支持作为危重症患者营养治疗的首选方式，其在维护肠道屏障功能、减少感染并发症、改善临床结局方面的价值已得到广泛认可。然而，肠内营养支持在应用过程中，若管理不当，可能引发一系列并发症，如胃肠道不耐受、误吸、代谢紊乱等，不仅影响营养支持的效果，甚至可能加重病情，延长住院时间，增加医疗负担。为进一步规范我国危重症患者肠内营养支持的临床实践，提高并发症预防与管理水平，保障医疗安全与质量，由多学科专家组成共识编写组，在总结国内外最新研究进展、参考现有指南及结合临床实践经验的基础上，经过反复讨论与修订，形成本共识。旨在为临床医护人员提供切实可行的指导，以期最大限度地降低肠内营养相关并发症的发生率，优化危重症患者的营养支持效果。一、胃肠道并发症的预防与管理胃肠道并发症是危重症患者肠内营养支持中最常见的问题，主要包括腹泻、腹胀、呕吐、便秘等，其发生与患者基础状况、营养液特性、输注方式及药物等多种因素相关。（一）腹泻腹泻是指肠内营养期间每日排便次数超过3次，或粪便量超过200g/d，且粪便性状呈稀水状。预防措施：1.评估与病因筛查：首先需排除感染性腹泻（如艰难梭菌感染）、肠道缺血、药物（如抗生素、泻药）等非营养相关性因素。2.优化营养液选择与输注：对于乳糖不耐受患者，选用无乳糖配方；逐步增加营养液浓度和输注速度，避免快速大量输注。推荐使用含膳食纤维的肠内营养制剂，有助于改善肠道功能，但需注意患者耐受性。3.控制营养液温度与输注量：营养液温度以接近体温为宜，避免过冷或过热刺激肠道。4.维护肠道菌群平衡：对于长期使用广谱抗生素患者，可考虑预防性使用益生菌，但需注意与抗生素的使用间隔，并选择证据支持的菌株。5.管理低蛋白血症：严重低蛋白血症（白蛋白<25g/L）患者易出现肠黏膜水肿导致腹泻，应积极纠正低蛋白状态。管理策略：1.暂停或减慢输注：轻度腹泻可减慢输注速度或稀释营养液浓度；严重腹泻时应暂停肠内营养，待症状缓解后再逐步重启。2.调整营养液配方：可短期改用短肽型或氨基酸型等预消化配方，待腹泻控制后再过渡到整蛋白配方。3.对症处理：遵医嘱使用蒙脱石散、洛哌丁胺等止泻药物，但需注意其在肠梗阻患者中的禁忌。4.补充水分与电解质：密切监测患者水电解质平衡，及时纠正脱水和电解质紊乱。（二）腹胀与呕吐腹胀常表现为腹部膨隆、肠鸣音减弱或亢进；呕吐则可能导致误吸风险增加。预防措施：1.逐步启动与递增：从小剂量、低速率开始肠内营养，根据患者耐受情况（如腹内压、肠鸣音、排便情况）逐步增加。2.优化喂养途径与体位：对于胃动力障碍患者，可考虑经幽门后喂养（如十二指肠、空肠喂养）。抬高床头30°-45°有助于减少反流和呕吐。3.监测胃残余量（GRV）：对于存在胃排空延迟高风险的患者，可动态监测GRV。目前不推荐将GRV>500ml作为常规停止肠内营养的指征，应结合患者整体情况（如腹部体征、肠鸣音、呕吐风险）综合判断。4.使用胃肠动力药物：对于存在胃瘫或胃肠动力不足的患者，可考虑使用促胃肠动力药物（如甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素），注意药物禁忌症和副作用。管理策略：1.暂停喂养与评估：出现明显腹胀或呕吐时，应暂停肠内营养，评估原因（如肠梗阻、肠缺血、电解质紊乱等）。2.胃肠减压：对于严重腹胀、呕吐或怀疑肠梗阻患者，应及时给予胃肠减压。3.调整治疗方案：如存在肠梗阻，则需禁食并评估肠内营养的可行性；如为胃肠动力障碍，可调整动力药物或考虑更换为幽门后喂养。4.纠正诱因：如低钾血症、低镁血症等电解质紊乱可能加重腹胀，应及时纠正。（三）便秘便秘指排便次数减少（每周<3次），或排便困难、粪便干结。预防措施：1.保证充足液体摄入：在患者心肾功能允许范围内，保证每日足够的液体量。2.选择含膳食纤维配方：对于无禁忌证的患者，优先选择含膳食纤维的肠内营养制剂，有助于促进肠道蠕动。3.早期活动：在病情允许情况下，鼓励患者尽早床上或床下活动，促进胃肠功能恢复。4.规律排便习惯培养：定时协助患者排便，建立规律的排便反射。管理策略：1.调整饮食与药物：增加膳食纤维和液体摄入（如无禁忌）。可使用乳果糖、聚乙二醇等渗透性缓泻剂，避免长期使用刺激性泻药。2.腹部按摩与刺激：适当的腹部按摩（顺时针方向）和温水灌肠可帮助缓解便秘。3.评估与处理严重情况：对于顽固性便秘或怀疑肠梗阻的患者，应进行影像学检查，排除器质性病变，并采取相应治疗措施。二、误吸与吸入性肺炎的预防与管理误吸是指营养液或胃内容物反流进入气道，是肠内营养支持中最严重的并发症之一，可导致吸入性肺炎，甚至呼吸衰竭和死亡。（一）预防措施1.喂养途径选择：*对于存在高误吸风险的患者（如意识障碍、吞咽功能障碍、胃排空延迟、反流高风险等），建议选择经幽门后喂养（如鼻空肠管）。*对于需长期肠内营养支持（预计>4周）且存在高误吸风险的患者，可考虑经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。2.体位管理：无禁忌证时，肠内营养输注期间及输注后30-60分钟内，患者床头应抬高30°-45°。对于俯卧位通气患者，需综合评估肠内营养的可行性及误吸风险。3.气道管理：*对于气管插管或气管切开患者，应确保气管导管气囊压力维持在25-30cmH₂O，并及时清除声门下分泌物。*评估拔管指征，尽早拔除气管插管，减少误吸风险。4.营养液输注管理：*避免快速推注喂养，推荐持续泵注。*对于胃喂养患者，可考虑使用促胃肠动力药物改善胃排空。5.误吸风险评估与监测：定期评估患者意识状态、吞咽功能、咳嗽反射。监测呼吸频率、血氧饱和度，观察痰液性质，警惕误吸发生。（二）管理策略1.立即处理：一旦发生误吸，应立即停止肠内营养输注，将患者置于头低足高侧卧位，吸除口腔和气道内反流物。2.气道通畅与氧疗：给予高流量吸氧，必要时进行气管内吸引，确保气道通畅。若出现严重低氧血症或呼吸衰竭，需考虑气管插管机械通气。3.评估与治疗：评估误吸的严重程度，监测体温、血常规、胸片等，警惕吸入性肺炎的发生。根据病情给予抗生素治疗（并非所有误吸均需抗生素，需结合临床判断）。4.重新启动肠内营养：在患者病情稳定、误吸风险降低后，可考虑重新启动肠内营养，必要时调整喂养途径（如改为幽门后喂养）。三、管饲相关并发症的预防与管理管饲相关并发症主要包括喂养管堵塞、移位、脱出及黏膜损伤等。（一）喂养管堵塞预防措施：1.规范冲管：每次输注营养液前后、中断输注超过4小时、以及给药前后，均需用20-30ml温开水或生理盐水脉冲式冲洗喂养管。2.药物管理：*尽可能选择液体剂型药物，避免经喂养管给予缓释、控释或肠溶制剂。*经喂养管给药时，应将药物充分碾碎并溶解，避免颗粒堵塞。不同药物之间需用温开水冲洗间隔。3.营养液输注：持续输注时，可每4-6小时冲洗一次喂养管。对于高黏度营养液，可适当增加冲洗频率。管理策略：1.及时处理：发现喂养管堵塞后，应立即用温开水或生理盐水尝试轻柔回抽或冲洗，避免暴力冲管导致喂养管破裂或移位。2.使用溶解剂：若温开水冲洗无效，对于因蛋白质凝固引起的堵塞，可尝试用胰酶溶液或碳酸氢钠溶液浸泡（需注意药物配伍禁忌及喂养管材质兼容性）；对于脂肪堵塞，可尝试用温热水。3.更换喂养管：若上述方法均无效，则考虑更换喂养管。（二）喂养管移位与脱出预防措施：1.妥善固定：鼻饲管应妥善固定于鼻部或面颊部，避免受压、扭曲。固定贴应每日更换，观察固定部位皮肤情况。2.标记与确认：标记喂养管外露长度，每班交接检查。每次使用前及给药前，均需确认喂养管在位。3.确认在位方法：*X线检查是确认喂养管尖端位置的金标准。*床旁可观察胃液颜色、pH值测定（胃内pH通常<5.5，小肠液pH通常>6），结合抽吸液外观等综合判断，但不能完全替代X线。4.减少意外牵拉：翻身、搬运患者时应注意保护喂养管，避免牵拉导致移位或脱出。管理策略：1.确认移位：若怀疑喂养管移位或脱出，应立即停止输注，并通过X线确认位置。2.处理脱出：对于部分脱出的喂养管，严禁将其重新插入，应更换新的喂养管。完全脱出者，根据情况决定是否重新置管。3.重新置管与确认：重新置管后，必须通过X线确认尖端位置无误后方可开始输注营养液。（三）黏膜损伤与出血预防措施：1.选择合适导管：选择管径适宜、材质柔软的喂养管，减少对鼻黏膜、消化道黏膜的刺激。2.规范置管操作：置管过程中动作应轻柔，避免暴力操作。3.定期更换与护理：鼻饲管应根据材质和厂家建议定期更换。加强鼻腔护理，每日清洁鼻腔，更换固定贴，避免压力性损伤。管理策略：1.局部处理：轻微黏膜损伤可局部涂抹润滑剂或黏膜保护剂。2.止血：少量出血可局部压迫止血；若出血较多或持续，应暂停经该途径喂养，评估出血原因，必要时请耳鼻喉科或消化科会诊处理。3.调整置管：若反复出现严重黏膜损伤或出血，应考虑更换置管部位或喂养方式。四、代谢性并发症的预防与管理危重症患者由于应激反应、胰岛素抵抗、肝肾功能障碍及营养支持不当等原因，易发生代谢性并发症，主要包括高血糖、低血糖、电解质紊乱及再喂养综合征等。（一）高血糖预防措施：1.血糖监测：肠内营养启动前及启动初期，应密切监测血糖（每4-6小时一次），血糖稳定后可适当延长监测间隔。2.合理选择营养液：对于糖尿病或高血糖风险患者，可考虑选用糖尿病专用型肠内营养制剂。3.控制输注速度与总量：避免营养液输注过快或过量，逐步达到目标热量。4.胰岛素治疗：对于血糖持续>10mmol/L的患者，应启动胰岛素治疗（皮下或静脉），采用胰岛素泵或基础+餐前追加的方案，维持血糖在8-10mmol/L左右（根据患者具体情况个体化调整）。管理策略：1.调整胰岛素剂量：根据血糖监测结果，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大。2.调整营养液：若血糖难以控制，可考虑调整营养液配方或减少碳水化合物比例。3.处理高血糖危象：对于严重高血糖（>16.7mmol/L）或出现糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷迹象时，应立即停用肠内营养，给予胰岛素静脉输注，并积极补液、纠正电解质紊乱。（二）低血糖低血糖多见于突然中断肠内营养（尤其是长期依赖高糖配方或同时接受胰岛素治疗的患者）。预防措施：1.逐渐减量与过渡：计划停用肠内营养或更换为低热量配方时，应逐渐减少输注速度和总量，避免突然中断。2.血糖监测：在肠内营养减量或停用期间，加强血糖监测。3.调整降糖治疗：对于接受胰岛素治疗的患者，在肠内营养减量或停用前，应相应调整胰岛素剂量。管理策略：1.立即补充葡萄糖：一旦发生低血糖（血糖<3.9mmol/L），应立即停用可能导致低血糖的药物，给予口服或静脉补充葡萄糖。2.监测与调整：密切监测血糖变化，直至血糖稳定。重新启动肠内营养时，应从小剂量开始，并注意监测血糖。（三）电解质紊乱常见的有低钾血症、低钠血症、低磷血症、低镁血症等。预防措施：1.定期监测：肠内营养期间，定期监测血清电解质、肝肾功能，初期可每周2-3次，稳定后每周1次。2.个体化配方调整：根据患者电解质水平和基础疾病，选择合适的营养液，必要时额外补充电解质。管理策略：1.对症补充：根据电解质紊乱的类型和程度，给予口服或静脉补充相应电解质。2.调整营养液：对于持续电解质紊乱的患者，应评估营养液配方是否合适，并进行相应调整。3.治疗原发病：积极治疗导致电解质紊乱的原发病，如腹泻、呕吐、肾功能障碍等。（四）再喂养综合征再喂养综合征是指在长期饥饿或营养不良患者重新给予营养支持（尤其是肠内营养）后，由于细胞内物质（如磷、钾、镁）快速转移，以及维生素B1缺乏等引起的一系列临床综合征，表现为低磷血症、低血钾、低血镁、心律失常、心力衰竭、意识障碍等。预防措施：1.风险评估：对所有计划进行肠内营养支持的危重症患者，均应进行再喂养综合征风险评估。高危人群包括：近期体重下降>10%、禁食或摄入不足>5-7天、低体重指数、酗酒、慢性疾病（如恶性肿瘤、慢性心衰、肝硬化）等。2.缓慢启动与递增：对于高风险患者，肠内营养应从低剂量（如目标热量的20%-50%）开始，逐步递增，在7-10天内达到目标热量。3.补充维生素与电解质：在营养支持开始前24-48小时，以及开始后的3-5天内，补充维生素B1（硫胺素）及磷、钾、镁等电解质，并密切监测其水平。管理策略：1.暂停或减慢喂养：一旦发生再喂养综合征，应暂停或显著减慢肠内营养输注速度。2.积极纠正电解质紊乱：重点补充磷酸盐、钾、镁，并补充足量的维生素B1。3.支持治疗：监测生命体征、心电图，纠正心律失常，维持循环稳定。待病情稳定后，再谨慎、缓慢地重新启动肠内营养。五、感染性并发症的预防