医院卫生检验制度

PAGE医院卫生检验制度一、总则1.目的为加强医院卫生检验工作管理，确保检验结果准确可靠，保障医疗质量与患者安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有涉及卫生检验的部门、科室及相关工作人员。3.依据本制度依据《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规以及卫生行业检验标准制定。二、检验机构与人员管理1.检验机构设置医院应设立独立的卫生检验科室，根据检验项目合理划分专业组，如临床检验组、微生物检验组、免疫检验组等。检验科室应具备与开展检验工作相适应的场所、设施、设备及环境条件。场所应布局合理，分为清洁区、半污染区和污染区，并有明确的标识和分隔。2.人员资质与培训卫生检验工作人员应具备相应的专业学历和资质证书，经过卫生行政部门认定的专业技术培训并考核合格。定期组织人员参加继续医学教育和专业技能培训，内容包括新检验技术、质量控制、生物安全等，以不断提高人员业务水平。建立人员技术档案，记录其学历、资质、培训、考核、工作业绩等信息。3.人员职责检验科室负责人负责全面管理检验工作，制定工作计划、质量控制方案，组织人员培训与考核，协调解决工作中的问题。检验人员应严格按照操作规程进行检验，确保检验结果准确、及时、可靠。认真填写检验记录，妥善保管检验报告。质量管理人员负责对检验过程进行质量监控，定期检查检验质量，分析解决质量问题，组织内部质量审核和管理评审。仪器设备维护人员负责检验仪器设备的日常维护、保养、校准和维修，确保设备正常运行。三、检验流程管理1.检验申请临床科室医生根据患者病情开具卫生检验申请单，详细填写患者基本信息、临床诊断、检验项目等内容。检验申请单应字迹清晰、内容完整，如有特殊要求应注明。2.标本采集护士或相关人员按照检验项目要求，正确采集患者标本，确保标本质量。采集过程应严格遵守无菌操作原则，避免标本污染。标本采集后应及时送检，特殊标本需注明采集时间、保存条件等信息。建立标本采集登记制度，记录标本采集时间、采集人、患者信息、标本类型等内容。3.标本接收检验科室专人负责接收标本，核对标本信息与检验申请单是否一致，检查标本质量。如发现标本不符合要求，应及时与送检科室联系并重新采集。对接收的标本进行登记，记录接收时间、标本状态等信息，并及时安排检验。4.检验操作检验人员根据检验项目操作规程，使用合格的试剂、耗材和仪器设备进行检验。在检验过程中，应严格遵守质量控制要求，定期进行室内质量控制，确保检验结果的准确性和重复性。检验过程中如发现异常情况或疑问，应及时报告上级，并进行复查或采取其他验证措施。5.检验报告审核与发放检验报告应由具备相应资质的人员进行审核，审核内容包括检验结果的准确性、逻辑性、与临床诊断的符合性等。审核无误的检验报告应及时发放给临床科室。报告发放方式可采用纸质报告、电子报告或网络传输等多种形式，确保临床医生能及时获取报告。建立检验报告发放登记制度，记录报告发放时间、接收人等信息。四、质量控制管理1.质量控制体系建立医院应建立完善的卫生检验质量控制体系，包括质量方针、质量目标、质量手册、程序文件、作业指导书等。明确质量控制组织架构与人员职责，制定质量控制计划和质量考核指标。2.室内质量控制检验科室应开展室内质量控制工作，对每个检验项目制定相应的室内质量控制规则和方法。定期使用质控品进行室内质量控制检测，绘制质量控制图，分析质量控制数据，及时发现和纠正检验过程中的误差。室内质量控制结果应记录在案，保存一定期限，以备查阅和分析。3.室间质量评价积极参加卫生行政部门或专业组织开展的室间质量评价活动，按照要求及时上报检验结果。对室间质量评价结果进行分析总结，针对存在的问题采取有效改进措施，不断提高检验质量。4.质量监控与持续改进质量管理人员定期对检验质量进行检查，包括检验过程、检验报告、仪器设备等方面。对质量控制数据进行统计分析，发现质量问题及时组织相关人员进行讨论，制定改进措施并跟踪落实。根据质量改进情况，适时修订质量控制体系和相关制度，不断完善质量控制工作。五、仪器设备管理1.仪器设备购置与验收根据检验工作需要，制定仪器设备购置计划，优先选择符合国家标准、性能可靠、操作简便的仪器设备。仪器设备到货后，由设备管理部门、检验科室和供应商共同进行验收，检查仪器设备的数量、规格、型号、性能等是否符合合同要求。验收合格的仪器设备应及时办理入库手续，建立仪器设备档案，记录仪器设备的基本信息、购置时间、验收情况、维修保养记录等。2.仪器设备校准与维护按照仪器设备使用说明书和相关标准要求，定期对仪器设备进行校准，确保仪器设备的准确性和可靠性。制定仪器设备维护保养计划，安排专人负责仪器设备的日常维护、保养工作，包括清洁、润滑、紧固、检查等。对仪器设备进行定期检查和性能验证，及时发现并解决潜在问题。如发现仪器设备故障，应及时维修，并做好维修记录。3.仪器设备报废与更新对于老化、损坏无法修复或性能严重下降的仪器设备，按照规定程序进行报废处理。报废仪器设备应填写报废申请表，经相关部门审批后进行处置。根据检验技术发展和工作需要，适时更新仪器设备，提高检验工作效率和质量。六、试剂与耗材管理1.试剂与耗材采购建立试剂与耗材采购管理制度，选择具有合法资质的供应商，确保采购的试剂与耗材质量可靠、符合标准要求。根据检验工作需求，制定试剂与耗材采购计划，严格控制采购数量，避免积压和浪费。采购的试剂与耗材到货后，应进行验收，检查其规格、型号、数量、质量等是否符合要求，并索取相关资质证明文件。2.试剂与耗材储存与保管设立专门的试剂与耗材储存库，根据试剂与耗材的特性，分类存放于适宜的环境条件下，如温度、湿度、光照等要求。建立试剂与耗材库存管理制度，定期盘点库存，确保账物相符。对过期、变质的试剂与耗材应及时清理，并做好记录。储存库应保持清洁、通风良好，有防火、防潮、防虫、防鼠等措施。3.试剂与耗材使用管理检验人员应按照操作规程正确使用试剂与耗材，确保使用过程安全、准确。建立试剂与耗材使用记录制度，记录使用时间、使用人、使用量等信息，以便进行成本核算和质量追溯。对贵重试剂与耗材应实行限量领取、专人管理，严格控制使用量。七、生物安全管理1.生物安全防护设施检验科室应具备完善的生物安全防护设施，如生物安全柜、通风系统、污水处理设备等。生物安全柜应定期进行检测和维护，确保其正常运行和防护效果。通风系统应保持良好的通风状态，保证空气流向合理。污水处理设备应正常运行，对检验过程中产生的污水进行无害化处理，达标后排放。2.生物安全操作规范检验人员在进行涉及病原微生物的检验操作时，应严格遵守生物安全操作规程，穿戴个人防护用品，如工作服、口罩、手套、护目镜等。在生物安全柜内进行操作，避免气溶胶产生和扩散。操作完毕后，对生物安全柜进行清洁消毒。对感染性标本、菌（毒）种等应严格按照相关规定进行管理和处置，防止交叉感染和生物污染。3.医疗废物管理按照《医疗废物管理条例》的要求，对检验过程中产生的医疗废物进行分类收集、暂存和处置。医疗废物应使用专用包装袋、容器进行包装，并有明显的警示标识。医疗废物暂存时间不得超过规定期限，定期交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理，并做好交接记录。八、信息化管理1.检验信息系统建设医院应建立完善的检验信息系统，实现检验申请、标本采集、接收、检验、报告审核与发放等全过程的信息化管理。检验信息系统应具备数据录入、查询、统计分析、质量控制等功能，方便临床医生和检验人员使用。确保检验信息系统的安全性和稳定性，定期进行维护和升级，防止数据丢失和泄露。2.数据管理与