卫生院医保保险管理制度

PAGE卫生院医保保险管理制度一、总则1.目的为加强卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本院实际情况，制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在本院接受医疗服务的医保参保人员。3.基本原则严格执行国家医保政策法规，依法依规开展医保服务。坚持以患者为中心，提供优质、高效、合理的医疗服务，确保医疗质量和安全。强化医保基金管理，杜绝浪费和违规使用，保障基金安全。加强内部管理与监督，不断提高医保管理水平和服务质量。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理领导小组。职责全面负责卫生院医保管理工作的决策与领导。定期召开医保管理工作会议，研究解决医保工作中的重大问题。监督检查医保政策执行情况和医保管理工作落实情况。2.医保管理办公室设在卫生院医务科，负责医保管理日常工作。职责贯彻执行医保政策法规，制定和完善本院医保管理制度及操作流程。组织开展医保政策培训，提高工作人员医保政策知晓率和业务水平。负责医保系统的日常维护与管理，确保医保信息准确、及时上传。审核医保报销单据，对医保报销情况进行统计分析，及时发现和纠正医保违规行为。协调处理医保投诉与纠纷，维护参保人员和卫生院的合法权益。3.临床科室医保管理小组各临床科室成立以科主任为组长，护士长及相关医生为成员的医保管理小组。职责负责本科室医保政策的宣传与培训，确保本科室工作人员熟悉医保政策和报销流程。指导本科室医务人员合理诊疗、合理用药，严格控制医疗费用，杜绝超医保支付范围和标准的医疗行为。对本科室医保报销情况进行自查自纠，及时发现并上报医保违规问题。协助医保管理办公室做好医保相关工作，积极配合医保部门的检查与监督。三、医保服务管理1.医保服务窗口管理设立专门的医保服务窗口，配备熟悉医保业务的工作人员，为参保人员提供便捷、高效的服务。服务内容负责接待参保人员咨询，解答医保政策疑问，指导参保人员办理医保报销手续。审核参保人员提交的医保报销材料，确保材料齐全、真实、有效。及时办理医保报销业务，保证报销款项按时足额支付给参保人员。做好医保服务窗口的环境卫生和秩序维护工作，为参保人员提供良好的服务环境。2.医疗服务行为规范医务人员应严格遵守职业道德和医疗规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。具体要求认真核对参保人员身份信息，确保医疗服务与参保人员身份相符。严格执行医保诊疗项目、药品目录和医疗服务设施标准，不得超范围、超标准收费。严格掌握出入院标准，不得分解住院、挂床住院。规范医疗文书书写，确保医疗记录真实、准确、完整，为医保报销提供可靠依据。积极配合医保部门的监督检查，如实提供相关资料和信息。3.医保患者就医流程门诊就医流程参保人员持医保卡到卫生院挂号处挂号，选择相应科室就诊。医生接诊后，根据病情进行诊断和治疗，开具处方或检查申请单。参保人员持处方或检查申请单到收费处缴费，可使用医保卡支付符合医保规定的费用。参保人员凭缴费凭证到相应科室进行检查、治疗或取药。如需住院治疗，医生开具住院证，参保人员到住院处办理住院手续，缴纳住院押金，医保管理办公室审核参保人员医保资格后，方可办理住院登记。住院就医流程参保人员住院后，科室医保管理小组负责对其进行医保政策宣传和告知，协助办理医保相关手续。医生按照临床诊疗规范进行治疗，严格控制医疗费用，及时将参保人员的病情变化、诊疗措施等信息记录在病历中。住院期间，医保管理办公室定期对参保人员的医保报销情况进行审核，发现问题及时通知科室整改。参保人员出院时，科室负责办理出院结算手续，结算时扣除医保报销金额后，参保人员结清个人应承担的费用。医保管理办公室审核出院结算单据，确保医保报销准确无误后，办理医保报销手续。四、医保基金管理1.医保基金财务管理制度设立医保基金专用账户，严格按照国家财务制度进行管理，确保基金专款专用，独立核算。财务核算要求准确记录医保基金收入、支出情况，做到账目清晰、数据准确。定期编制医保基金财务报表，如实反映基金收支状况和结余情况。加强医保基金财务内部控制，防止基金流失和挪用。2.医保基金报销审核制度医保管理办公室负责对医保报销单据进行审核，审核内容包括：参保人员身份信息是否真实有效。医疗服务项目、药品、诊疗设施等是否符合医保目录规定。医疗费用是否合理，有无超标准收费、分解收费等违规行为。医疗文书是否齐全、规范，与报销单据是否相符。审核流程参保人员提交医保报销材料后，医保管理办公室工作人员首先对材料的完整性进行初审。初审合格后，将报销材料交相关科室进行费用合理性审核，科室医保管理小组对本科室的报销病例进行审核，提出审核意见。医保管理办公室汇总各科室审核意见，进行综合审核，对审核通过的报销单据进行登记，提交财务部门办理报销手续。对审核不通过或者存在疑问的报销单据，及时与相关科室沟通核实，必要时可要求参保人员提供补充材料或说明情况。3.医保基金结算与支付制度医保管理办公室定期与医保经办机构进行医保基金结算，按照医保经办机构规定的时间和方式提交结算报表及相关资料。结算要求确保结算数据准确无误，与医保经办机构核对一致后，办理结算手续。及时、足额收取医保经办机构支付的医保报销款项，并按照规定进行账务处理。对医保报销款项支付情况进行跟踪管理，发现问题及时与医保经办机构沟通协调解决。五、医保信息管理1.医保信息系统建设与维护配备完善的医保信息系统，确保与医保经办机构信息系统实时对接，实现医保业务数据的及时传输和共享。系统维护要求安排专人负责医保信息系统的日常维护与管理，定期对系统进行检查、升级和备份，确保系统安全稳定运行。及时处理医保信息系统运行中出现的问题，保障医保业务正常开展。严格遵守医保信息系统安全管理制度，防止信息泄露和数据丢失。2.医保信息数据管理建立健全医保信息数据管理制度，规范数据的采集、录入、存储、使用和传输。数据管理要求确保医保信息数据的真实性、准确性和完整性，严禁虚假数据录入。定期对医保信息数据进行清理和分析，为医保管理决策提供数据支持。严格控制医保信息数据的访问权限，只有经过授权的人员才能访问和使用相关数据。3.医保信息查询与统计为参保人员提供医保信息查询服务，方便参保人员了解本人医保账户余额、报销记录等信息。查询方式参保人员可通过卫生院医保服务窗口、自助查询设备或卫生院官方网站、微信公众号等渠道查询医保信息。定期对医保信息进行统计分析，内容包括医保报销金额、报销人次、医保目录使用情况、医疗费用构成等，形成统计报表，为医保管理工作提供参考依据。六、医保监督检查与考核1.医保监督检查制度医保管理领导小组定期组织对卫生院医保管理工作进行全面监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范、医保基金管理、医保信息管理等方面。检查方式采取定期检查与不定期抽查相结合的方式，对各科室医保管理工作进行实地检查。查阅医保报销单据、医疗文书、财务账目等相关资料，核实医保管理工作落实情况。走访参保人员，了解其对医保服务的满意度和意见建议。对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，责令相关科室限期整改，并跟踪整改落实情况。对整改不力的科室和个人，按照相关规定进行严肃处理。2.医保考核制度建立医保工作考核机制，将医保管理工作纳入科室和个人绩效考核体系。考核内容医保政策执行情况，包括医保目录执行率、医疗服务规范执行情况等。医保基金管理情况，如医保报销审核准确率、医保基金使用合理性等。医保服务质量，如参保人员满意度、投诉处理情况等。医保信息管理工作，如医保信息系统运行情况、数据准确性等。考核周期为每年一次，考核结果与科室和个人的绩效奖金、评先评优等挂钩。对医保工作成绩突出的科室和个人给予表彰奖励，对医保工作不达标的科室和个人进行相应处罚。七、医保违规处理1.违规行为界定以下行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院。超医保目录范围收费、超标准收费。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施。虚开、多开医疗费用票据。冒名顶替就医。其他违反医保政策法规的行为。2.违规处理措施对于发现的医保违规行为，视情节轻重给予以下处理：责令限期整改，退还违规费用。对相关责任人进行批评教育，扣发当月绩效奖金。暂停医保服务资格[X]个月，期间停止医保报销业务，进行整改。情节严重的，依法依规追究相关责任人的法律责任，并取消卫生院医保定点资格。3.违规行为申诉与处理被认定为医保违规的科室或个人如有异议，可