卫生院病历档案管理制度

PAGE卫生院病历档案管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院病历档案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及涉及病历档案管理的相关部门和人员。（三）基本原则1.合法性原则：病历档案管理应符合国家法律法规要求，确保档案的真实性、完整性和保密性。2.准确性原则：病历记录应准确、客观、及时，如实反映患者病情和诊疗过程。3.完整性原则：涵盖患者从就诊到出院全过程的各类医疗信息，保证病历档案的全面性。4.保密性原则：严格保护患者隐私，防止病历档案信息泄露。5.便利性原则：便于医护人员查阅、使用，同时方便患者及家属按规定获取病历资料。二、病历档案的分类与编号（一）分类1.门诊病历：包括初诊病历、复诊病历等，记录患者门诊就诊情况。2.住院病历：涵盖住院病案首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。3.急诊病历：针对急诊患者的诊疗记录。（二）编号建立统一的病历档案编号系统，确保每份病历有唯一标识。编号应包含就诊时间、患者类别等信息，便于查询和管理。例如，门诊病历编号可采用“年份+月份+流水号”，住院病历编号可采用“住院年份+科室代码+病床号+住院流水号”。三、病历档案的书写规范（一）基本要求1.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）门诊病历书写规范1.首页应填写患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、工作单位、住址、药物过敏史等基本信息。2.就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗意见等应详细记录。诊断应明确，治疗意见应具体。3.复诊病历应记录上次诊疗后的病情变化、治疗效果及本次诊疗情况。（三）住院病历书写规范1.住院病案首页：应准确填写患者基本信息、入院诊断、出院诊断、住院天数、费用等内容。2.病程记录：首次病程记录应在患者入院8小时内完成，由经治医师书写。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录应根据病情变化随时书写，一般每天至少记录一次。记录内容包括病情变化、检查检验结果分析、诊疗措施及效果、上级医师查房意见等。上级医师查房记录应及时、准确记录上级医师查房时对患者病情的分析、诊断及治疗指导意见。3.检查检验报告：各项检查检验结果应及时粘贴或录入病历，并注明检查日期、检查项目、检查结果等。4.医嘱单：分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应准确、清晰，包括药物名称、剂量、用法、用药时间等。5.护理记录：根据患者病情和护理级别，及时、准确记录患者的生命体征、病情变化、护理措施及效果等。四、病历档案的收集与整理（一）收集1.门诊病历由接诊医师在患者就诊结束后及时整理、完善，并交至门诊病历档案室。2.住院病历由病房责任护士在患者出院后24小时内将病历整理齐全，交至病案室。3.急诊病历由急诊科医师在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）整理1.病案室工作人员收到病历后，应按照病历档案的分类和编号要求进行整理。2.检查病历资料是否齐全，对缺失的资料应及时与相关科室或人员联系补齐。3.对病历中的各种记录进行排序，确保顺序合理、层次分明。4.将整理好的病历装订成册，装入病历袋或病历夹，并在封面填写患者姓名、病历号、住院日期等信息。五、病历档案的归档与保管（一）归档1.整理后的病历档案应及时归档，按照编号顺序排列存放。2.建立病历档案索引，便于快速查找和调阅病历。（二）保管1.设立专门的病历档案室，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火设备、防潮设备、防虫设备等，确保病历档案安全。2.病历档案应分类存放，按年度、月份顺序排列，便于管理和查阅。3.严格限制非档案管理人员进入病历档案室，确需查阅的，应办理相关手续。4.定期对病历档案进行检查，发现问题及时处理，确保档案的完整性和安全性。六、病历档案的查阅与借阅（一）查阅1.本院医护人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历档案的，应填写《病历档案查阅申请表》，经所在科室负责人签字同意后，到病案室查阅。2.查阅病历档案时，应在病案室内进行，不得擅自将病历带出档案室。如需复印病历资料，应按照规定办理复印手续。3.查阅人员应爱护病历档案，不得在病历上涂改、标记、污损或撕毁。（二）借阅1.外单位因科研、教学等需要借阅我院病历档案的，应提前向我院提出申请，经医院主管领导批准后，方可办理借阅手续。2.借阅病历档案应填写《病历档案借阅申请表》，注明借阅目的、借阅期限等。借阅期限一般不超过两周，如需延长，应办理续借手续。3.借阅人员应妥善保管病历档案，不得转借他人，不得擅自复印、拍照或传播病历内容。借阅期满后，应及时归还病历档案。七、病历档案的复印与封存（一）复印1.患者本人或其代理人、保险机构等因需要复印病历资料的，应填写《病历档案复印申请表》，向病案室提出申请。2.病案室工作人员应按照规定为申请人复印病历资料，并在复印件上加盖病案室印章。3.复印的病历资料应包括客观病历资料，如住院病案首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。主观病历资料，如死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，患者及家属不得复印，但可以在医患双方在场的情况下进行封存。（二）封存1.医患双方对病历资料的真实性、完整性存在争议时，可共同对病历进行封存。2.封存病历应由医患双方在场，共同清点病历页数，核对无误后，在病历袋封口处贴上封条，并注明封存日期、病历内容、双方签字等信息。3.封存的病历由病案室保管，需要启封时，应由医患双方共同在场。八、病历档案的质量控制（一）定期检查1.病案室定期对病历档案进行质量检查，检查内容包括病历书写质量、资料完整性、归档准确性等。2.对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和人员，并督促其整改。（二）缺陷分析与改进1.针对病历档案质量检查中发现的缺陷，进行分析总结，找出原因。2.制定相应的改进措施，加强对医护人员的培训，提高病历书写质量和档案管理水平。九、病历档案的信息化管理（一）建立电子病历系统1.逐步建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化书写、存储、传输和管理。2.电子病历系统应符合国家相关标准和规范，确保病历信息的安全、准确和共享。（二）数据维护与安全1.安排专人负责电子病历系统的数据维护，定期备份数据，防止数据丢失。2.加强电子病历系统的安全管理，设置用户权限，防止病历信息泄露和非法篡改。十、病历档案的销毁管理（一）销毁条件病历档案保存期满后，可以按照规定进行销毁。但涉及法律纠纷或其他需要长期保存的病历档案，应按照相关规定延长保存期限。（二）销毁程序1.病案室提出病历档案销毁申请，填写《病历档案销毁申请表》，注明销毁病历的年度、数量、销毁原因等。2.医院主管领导对销毁申请进行审核批准。3.由病案室和相关