卫生院院感互查制度

PAGE卫生院院感互查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，规范医院感染监测与防控工作，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本院感互查制度。通过定期开展院感互查，及时发现医院感染管理工作中存在的问题，促进各科室之间的交流与学习，不断完善医院感染防控措施，有效预防和控制医院感染的发生。（二）适用范围本制度适用于卫生院内各临床科室、医技科室、护理单元及其他相关部门。（三）基本原则1.科学性原则：互查工作应依据国家相关法律法规、行业标准及规范，采用科学合理的方法和流程，确保检查结果真实、准确、客观。2.全面性原则：涵盖医院感染管理的各个环节，包括组织管理、制度执行、人员培训、监测与防控措施落实、消毒隔离、医疗废物管理等，做到全面覆盖，不留死角。3.及时性原则：及时发现医院感染管理工作中的问题和隐患，及时反馈并督促整改，确保问题得到及时解决，避免医院感染事件的发生。4.持续改进原则：通过互查总结经验教训，不断完善医院感染管理制度和防控措施，持续提高医院感染管理水平。二、组织管理（一）成立院感互查工作领导小组1.组成人员由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，各职能科室负责人、临床科室主任、护士长为成员。2.职责负责制定和修订院感互查制度，组织实施互查工作。定期召开会议，研究解决院感互查工作中存在的问题，部署下一阶段工作任务。对互查结果进行审核和分析，做出整改决策，督促各科室落实整改措施。（二）设立院感互查工作小组1.组成人员从各临床科室、医技科室、护理单元及相关部门抽调具有丰富医院感染管理经验和专业知识的人员组成互查小组，成员应涵盖不同专业领域，确保互查工作的全面性和专业性。2.职责按照院感互查制度和计划，具体实施互查工作，对被查科室进行现场检查、资料查阅等。详细记录互查过程中发现的问题，填写院感互查表，及时反馈给被查科室，并提出整改建议。定期对互查结果进行总结分析，撰写互查报告，向上级领导汇报。三、互查内容与方法（一）互查内容1.组织管理科室医院感染管理小组是否健全，职责是否明确，工作是否落实。医院感染管理制度是否完善，是否符合国家法律法规和行业标准要求，是否及时修订。医院感染管理工作是否纳入科室绩效考核，有无相应的奖惩措施。2.制度执行医务人员是否严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等。医疗废物的分类收集、运送、暂存及处置是否符合要求，有无登记记录。一次性医疗用品的采购、使用、销毁是否规范，有无索证索票及使用记录。3.人员培训科室是否定期组织医务人员进行医院感染知识培训，培训记录是否完整。医务人员对医院感染相关知识的掌握程度，是否能够正确执行医院感染防控措施。4.监测与防控措施落实医院感染病例监测是否及时、准确，有无漏报现象，监测资料是否完整。对重点部门、重点环节、重点人群的医院感染防控措施是否落实到位，如手术室、重症监护室、新生儿病房、血液透析室等。抗菌药物的使用是否合理，有无滥用现象，是否进行了抗菌药物使用监测。5.消毒隔离科室环境、物体表面、空气的清洁消毒是否符合要求，消毒记录是否齐全。医疗器械、设备的清洗、消毒、灭菌是否规范，有无消毒灭菌效果监测记录。无菌物品的存放是否符合要求，有无过期、污染现象。6.医疗废物管理医疗废物的分类是否准确，包装袋、利器盒的使用是否规范。医疗废物的交接登记是否完整，交接双方签字是否齐全。医疗废物暂存处的管理是否符合要求，有无防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。（二）互查方法1.现场检查互查小组深入各科室，对科室环境、设备设施、操作流程、人员行为等进行实地查看，检查各项医院感染防控措施的落实情况。2.资料查阅查阅科室医院感染管理相关资料，包括制度文件、培训记录、监测报表、消毒记录、医疗废物交接登记等，了解科室医院感染管理工作的开展情况。3.人员访谈与科室医务人员进行交流，了解他们对医院感染知识的掌握程度和执行医院感染防控措施的情况，询问他们在工作中遇到的问题及建议。四、互查周期与安排（一）互查周期每季度开展一次全院性的院感互查工作。（二）互查安排1.制定互查计划由院感互查工作领导小组根据医院实际情况，制定每季度的院感互查计划，明确互查时间、互查人员、互查科室及互查内容等。2.组织培训在互查前，对互查人员进行培训，使其熟悉互查内容、方法和标准，统一检查尺度，确保互查工作的质量。3.实施互查互查小组按照互查计划和安排，对各科室进行逐一检查，认真填写院感互查表，详细记录发现的问题。4.结果反馈互查结束后，互查小组及时向被查科室反馈互查结果，以书面形式下达院感互查意见书，指出存在的问题，提出整改建议和期限。5.整改跟踪被查科室针对互查中发现的问题，制定整改措施，认真进行整改。互查小组对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。五、结果评价与处理（一）结果评价1.互查小组对各科室的互查结果进行综合评价，按照优秀、合格、不合格三个等级进行评定。优秀：科室医院感染管理工作组织健全，制度执行严格，人员培训到位，监测与防控措施落实良好，消毒隔离规范，医疗废物管理符合要求，无医院感染隐患。合格：科室医院感染管理工作基本符合要求，存在一些小问题，但不影响医院感染防控工作的正常开展，能够及时整改。不合格：科室医院感染管理工作存在较多问题，如制度执行不严格、监测与防控措施落实不到位、消毒隔离不符合要求、医疗废物管理混乱等，可能导致医院感染事件的发生。2.对互查结果进行统计分析，计算各科室的平均分，排名公布全院。平均分计算公式为：平均分=（各科室互查得分总和÷互查科室总数）×100。排名结果在医院内部进行公示，激励先进科室，鞭策落后科室，营造良好的医院感染管理氛围。（二）结果处理1.对评为优秀的科室给予表彰和奖励，在全院范围内进行通报表扬，并作为年终评选医院感染管理先进科室及个人的重要依据。2.对评为合格的科室，要求其针对存在的问题进行整改，并提交整改报告。互查小组对整改情况进行复查，确保问题得到彻底解决。3.对评为不合格的科室，责令其限期整改，整改期限一般为一个月。整改期满后进行复查，如仍未达到要求，将对科室负责人进行诫勉谈话，并在全院范围内进行通报批评。同时，对因医院感染管理工作不力导致医院感染事件发生的科室，将按照医院相关规定进行严肃处理。六、整改落实（一）整改措施制定被查科室收到院感互查意见书后，应认真分析存在的问题，组织科室人员进行讨论，制定切实可行的整改措施。整改措施应明确责任人员、整改期限和整改目标，确保整改工作能够有序推进。（二）整改实施科室按照整改措施认真组织实施整改工作，责任人员要切实履行职责，积极落实整改任务。在整改过程中，要加强对整改工作的监督和检查，及时发现和解决整改过程中出现的问题。（三）整改效果评估整改期限届满后，科室要对整改效果进行自我评价，填写整改效果评估表，向互查小组提交整改报告。互查小组对整改情况进行复查，通过现场检查、资料查阅、人员访谈等方式，验证整改措施的落实情况和整改效果。如整改效果达到要求，予以通过；如未达到要求，责令科室继续整改，直至达到标准。七、信息反馈与沟通（一）建立信息反馈机制1.互查小组与被查科室之间建立定期的信息反馈机制，互查结束后及时反馈互查结果，被查科室整改完成后及时反馈整改情况。2.院感互查工作领导小组定期召开会议，听取互查工作进展情况汇报，研究解决互查工作中存在的问题，部署下一阶段工作任务。（二）加强沟通与交流1.互查小组在互查过程中要与被查科室保持良好的沟通与交流，及时了解科室在医院感染管理工作中的困难和需求，给予指导和帮助。2.各科室之间要加强横向交流，分享医院感染管理工作经验和做法，共同提高医院感染管理水平。3.鼓励医务人员积极参与医院感染管理工作，提出合理化建议和意见，对提出有效建议并被采纳的人员给予适当奖励。八、培训与教育（一）培训计划制定根据医院感染管理工作的需要和医务人员的实际情况，制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训方式、培训时间和培训对象等。（二）培训内容1.国家相关法律法规、行业标准及规范，如《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗机构消毒卫生标准》等。2.医院感染防控知识和技能，如无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范、医院感染监测方法、抗菌药物合理使用等。3.医院感染案例分析，通过分析实际发生的医院感染案例，吸取教训，提高医务人员的医院感染防控意识和能力。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课，系统讲解医院感染管理知识和技能。2.科室培训：各科室根据本科室的实际情况，定期组织科室内部培训，由科室负责人或业务骨干进行授课，重点培训本科室医院感染防控工作中的重点和难点问题