小儿先天性脊柱侧弯术前体位训练个案护理

小儿先天性脊柱侧弯术前体位训练个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，女，3岁，体重12kg，身高95cm，于2024年5月10日因“发现双肩不等高2月余”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿一致，按国家计划免疫程序完成预防接种。父母均为健康成年人，非近亲结婚，家族中无脊柱畸形、遗传性疾病史。入院时患儿神志清楚，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常，能简单表达需求（如“疼”“要妈妈”），但对医疗操作存在明显恐惧情绪。（二）现病史患儿家长于2024年3月洗澡时偶然发现患儿站立时左肩高于右肩，弯腰时背部两侧不对称（右侧背部略隆起），无明显哭闹、肢体活动受限、步态异常等表现。遂带患儿至当地县医院就诊，行脊柱全长正侧位X线检查提示“胸段脊柱右侧凸”，Cobb角约20°，建议转诊上级医院进一步诊治。2024年5月8日，家长带患儿至我院骨科门诊，复查脊柱全长正侧位X线示胸段脊柱右侧凸加重，Cobb角25°，椎体序列尚整齐，未见明显椎体畸形或破坏，门诊以“先天性脊柱侧弯（Lenke1A型）”收入院，拟行“脊柱侧弯后路矫形术”。入院时患儿无发热、咳嗽、呼吸困难，无肢体麻木、无力，日常活动（如跑、跳、爬）正常，但长时间站立后偶有“累”的表述。（三）既往史患儿既往无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无哮喘、心脏病、癫痫等慢性疾病史。2023年曾因“急性上呼吸道感染”在当地医院门诊治疗，予口服药物（具体不详）后痊愈，无并发症。否认输血史，否认传染病接触史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg（小儿标准血压公式：收缩压=80+年龄×2，舒张压=收缩压×2/3，该患儿收缩压正常范围86-92mmHg，实际血压略高，考虑与入院时哭闹、紧张有关，平静后复测为90/58mmHg，恢复正常），血氧饱和度98%（自然空气下）。全身检查：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作（需家长协助安抚）。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉无异常分泌物，外耳道无红肿，乳突无压痛，鼻通气良好，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分），无移动性浊音。脊柱、四肢专科检查见下文。肛门及外生殖器未见异常。专科检查：站立位时双肩不等高（左肩高于右肩约1.5cm），双侧肩胛骨不对称（右侧肩胛骨下角高于左侧0.8cm），胸廓无明显畸形，脊柱胸段（T6-T12）向右侧凸，弯腰试验（Adam试验）阳性（弯腰时右侧背部明显隆起，左侧平坦）。卧位时脊柱侧弯程度略减轻，Cobb角测量约23°（站立位25°）。双上肢无畸形，肩、肘、腕关节活动正常，肌力V级（能对抗最大阻力完成全关节活动），肌张力正常。双下肢等长（双侧髂前上棘至内踝尖距离均为78cm），髋、膝、踝关节活动正常，肌力V级，肌张力正常，足背动脉搏动对称有力，病理反射（巴宾斯基征、克尼格征）未引出，感觉功能无异常（可准确指出触摸部位）。（五）辅助检查影像学检查：①脊柱全长正侧位X线（2024年5月11日，我院）：胸段脊柱以T9为顶椎向右侧凸，Cobb角25°，椎体形态正常，椎间隙无狭窄，骶髂关节对称；②胸部CT（2024年5月12日，我院）：双肺纹理清晰，肺野内未见斑片、结节影，气管、支气管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小、形态正常，胸廓结构完整，未见明显畸形；③脊柱MRI（2024年5月13日，我院）：脊髓走行连续，无明显受压、移位或畸形，脊髓内未见异常信号影，椎旁软组织无异常。实验室检查：①血常规（2024年5月10日，入院时）：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例52%（参考值40%-60%），淋巴细胞比例43%（参考值20%-50%），血红蛋白125g/L（参考值110-130g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值150-300×10⁹/L）；②生化检查（2024年5月10日）：谷丙转氨酶18U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值8-40U/L），总胆红素8.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），血肌酐28μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（参考值1.8-6.5mmol/L），电解质（钠138mmol/L、钾4.2mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围；③凝血功能（2024年5月11日）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间14秒（参考值12-16秒）；④传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。功能评估：①呼吸功能：采用小儿肺功能仪检测（2024年5月12日），用力肺活量（FVC）1.2L（预计值1.3L，占预计值92%），第1秒用力呼气量（FEV1）1.0L（预计值1.1L，占预计值91%），FEV1/FVC83%（参考值>80%），提示轻度限制性通气功能障碍（与脊柱侧弯导致胸廓活动受限有关）；②疼痛评估：采用FLACC疼痛评分量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability），入院时评分0分（无疼痛），体位变换时评分1分（面部略有紧张，无哭闹）；③依从性评估：采用小儿医疗操作依从性量表，入院时评分3分（满分10分，表现为抗拒操作，需强制约束）。二、护理问题与诊断（一）知识缺乏（家长）：与对先天性脊柱侧弯术前体位训练的目的、方法及重要性认知不足有关依据：入院时家长主动询问“为什么手术前要训练？不训练行不行？”“训练会不会让孩子更疼？”，无法复述体位训练的具体动作及每日训练次数；查看护理宣教手册时表现出困惑，对“Cobb角”“矫形术”等术语理解困难；夜间查房时发现家长未按要求协助患儿保持侧卧姿势，称“孩子躺着不舒服，就给翻过来了”。（二）患儿依从性差：与患儿年龄小、对体位训练存在恐惧心理及训练过程中产生不适感有关依据：首次尝试俯卧位训练时，患儿哭闹不止，肢体僵硬（双手紧握、双腿蜷缩），拒绝趴在训练垫上，需2名护士及家长共同安抚才能勉强维持30秒；训练过程中频繁要求“找妈妈”“抱”，无法配合完成规定训练时间；给予玩具引导时，注意力仅维持1-2分钟，随后再次出现抗拒行为。（三）潜在并发症：皮肤压疮、肌肉拉伤，与体位训练时局部皮肤受压、肌肉过度牵拉有关依据：患儿体重12kg，属于偏瘦体型（3岁女童标准体重11.2-14.0kg），皮肤角质层薄，耐受压力能力差；体位训练需长时间保持固定姿势（如俯卧位、侧卧位），肩胛部、髋部等骨突部位易受压；患儿肌肉力量较弱（3岁小儿肌肉发育尚未完善），训练时若动作不当或力度过大，可能导致腰背部、肩部肌肉拉伤；入院第3天发现患儿左侧肩胛部皮肤出现1cm×1cm淡红色压红（压疮Ⅰ期表现），去除压力后30分钟消退。（四）呼吸功能受损风险：与脊柱侧弯导致胸廓活动受限、术前未充分改善呼吸储备有关依据：肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍（FVC、FEV1均略低于预计值）；患儿长时间仰卧时偶有呼吸略促（呼吸频率24-26次/分），但无发绀；脊柱侧弯矫形术需长时间俯卧位，且术中可能对胸廓造成一定压迫，若术前呼吸功能未改善，术后易出现肺不张、肺部感染等并发症；患儿自主咳嗽能力较弱，无法有效排出呼吸道分泌物。三、护理计划与目标（一）短期计划与目标（入院1-3天）计划：①完成家长知识宣教，采用“讲解+图文手册+视频演示”方式，确保家长理解体位训练的目的、方法及注意事项；②制定个体化体位训练方案，从短时间、简单动作开始，逐步让患儿适应；③实施压疮预防措施，选择合适的训练垫及体位垫，定时查看皮肤情况；④开展基础呼吸训练，指导腹式呼吸及有效咳嗽方法。目标：①家长能准确复述体位训练的目的（如“改善肌肉适应性”“减少术后并发症”）、3种核心训练动作（俯卧位、侧卧位、腹式呼吸）及每日训练次数（3-4次）；②患儿能配合完成每次体位训练5-8分钟，哭闹次数较入院时减少50%；③皮肤压红现象消失，无肌肉拉伤发生；④患儿能掌握腹式呼吸基本方法，呼吸频率维持在20-22次/分，血氧饱和度≥97%。（二）中期计划与目标（入院4-7天）计划：①强化体位训练，逐步增加训练时间及难度（如俯卧位时加入上肢抬举动作）；②采用“游戏化训练”提升患儿依从性，如使用玩具、动画、奖励机制；③加强呼吸功能训练，加入吹气球、呼吸训练器等辅助工具；④定期评估训练效果，调整训练方案（如根据患儿耐受情况增减训练时间）；⑤指导家长独立完成体位训练及皮肤护理，确保出院前（若有术前出院情况）能自主操作。目标：①患儿能配合完成每次体位训练10-15分钟，无明显抗拒行为（FLACC疼痛评分维持0-1分）；②家长能独立演示所有体位训练动作，操作准确率≥90%；③皮肤完好，无压疮、肌肉拉伤等并发症；④肺功能指标改善（FVC、FEV1占预计值比例提升至95%以上），患儿能自主完成有效咳嗽3-4次/组，呼吸道分泌物减少。（三）长期计划与目标（术前1周）计划：①维持并巩固体位训练效果，确保患儿能熟练配合手术所需体位（如术中俯卧位）；②模拟手术体位训练，让患儿适应长时间俯卧（如每次20-25分钟）；③完善呼吸功能训练，加入肺功能训练器（如小儿专用肺活量计），提升呼吸储备；④评估整体训练效果，联合医生、康复师制定术前最终评估报告；⑤做好术前心理护理，缓解患儿及家长的手术焦虑情绪。目标：①患儿能自主保持手术体位（俯卧位）20分钟以上，无明显不适；②肺功能指标恢复正常（FVC、FEV1占预计值比例≥95%），血氧饱和度持续≥98%；③家长对手术及术后护理的知晓率≥95%，焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）较入院时降低30%；④无护理相关并发症，患儿身体状态符合手术要求。四、护理过程与干预措施（一）入院1-3天：基础宣教与适应性训练知识宣教实施：入院当天（5月10日），责任护士采用“一对一”方式进行宣教，避免使用专业术语，用通俗语言解释：“孩子脊柱有点弯，手术要把它矫正过来，术前训练就像‘提前练习’，让背部肌肉适应术后的姿势，这样术后疼得轻一点，恢复也快一点。”同时发放图文手册（含卡通插画，标注“宝宝要趴在软软的垫子上，像小超人一样”），播放其他患儿训练的短视频（隐去隐私信息，仅展示训练动作），缓解家长顾虑。5月11日，通过提问方式考核家长：“宝宝侧卧位时，哪一侧在下呀？”家长回答“凸侧（右侧）在下”，回答正确；针对“训练时怎么避免压疮”的问题，家长能说出“每2小时翻一次身，看皮肤有没有红”。5月12日，让家长现场演示俯卧位训练，动作规范，仅在“头部偏向一侧”的细节上需提醒，宣教效果达标。体位训练实施：5月10日首次训练（上午10:00）：选择患儿情绪平稳时（刚睡醒、吃过点心后），将治疗床铺上5cm厚海绵垫（增加舒适度），护士先陪患儿玩“小熊睡觉”游戏（将小熊玩具放在训练垫上，说“小熊要睡觉了，宝宝陪它一起好不好”），引导患儿俯卧，头部偏向右侧（避免压迫左侧肩胛部），双臂自然放在身体两侧，双腿伸直。患儿初始哭闹，护士轻拍其背部，家长在旁握住患儿手，给予“宝宝真棒，坚持一下就给你吃糖”的鼓励，首次训练维持3分钟，结束后检查皮肤，无压红。下午15:00再次训练，时间延长至5分钟，患儿哭闹明显减少。5月11日，增加侧卧位训练：患儿右侧卧位（凸侧在下），背部垫10cm厚软枕（维持脊柱伸直），双腿间夹小软枕（避免下肢受压），每次训练5分钟，每日3次；训练前用38-40℃温毛巾热敷腰背部肌肉（每次5分钟，避免烫伤，用手背测试温度无灼热感），减少肌肉紧张。5月12日，发现左侧肩胛部压红后，立即将海绵垫更换为带透气孔的医用气垫床，训练时在肩胛部、髋部放置圆形软枕（直径8cm），分散压力；每次训练后用温水擦拭皮肤，涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤滋润；当天训练时间仍为5-8分钟，压红现象未再出现。呼吸训练实施：5月10日开始腹式呼吸训练：护士将手放在患儿腹部，说“宝宝吸气时，肚子像小气球一样鼓起来；呼气时，肚子瘪下去”，同时用玩具气球演示（吸气时气球变大，呼气时变小）。患儿初始无法配合，护士通过“吹泡泡”游戏引导（让患儿对着泡泡水呼气，看能不能吹出泡泡），5月11日患儿能完成腹式呼吸3-4次/组，每次训练3分钟。5月12日加入有效咳嗽训练：指导患儿深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽（“像把喉咙里的小虫子咳出来一样”），护士示范咳嗽动作，患儿模仿，每次训练4分钟，能完成有效咳嗽2次。（二）入院4-7天：强化训练与依从性提升体位训练强化：5月13日（入院第4天）：将俯卧位训练时间延长至10分钟，加入上肢抬举动作（“宝宝把小手举起来，像要抓小鸟一样”），每次抬举5次，每日训练4次；侧卧位训练时间延长至8分钟，每日3次。训练时使用“积分奖励”机制：每完成一次训练，贴一颗星星贴纸，集满5颗可兑换小玩具（如小汽车、发卡），患儿积极性明显提高，训练时主动说“我要星星”。5月14日，家长反馈患儿训练后说“背疼”，FLACC评分1分，护士评估后判断为肌肉疲劳，指导家长每晚用温水帮患儿擦浴（水温37-38℃），然后顺时针按摩腰背部肌肉（力度轻柔，每次5分钟，避开脊柱部位）；调整训练方案，每次训练中间增加1分钟休息时间，避免肌肉过度紧张，5月15日患儿未再抱怨疼痛。5月16-17日，训练时间进一步延长：俯卧位每次12-15分钟，侧卧位每次10分钟，患儿能自主保持体位，无需护士或家长过多安抚。呼吸功能训练强化：5月13日引入小儿专用肺功能训练器（卡通小猪造型，带有气流指示灯），指导患儿用嘴含住咬口，缓慢吸气后用力呼气，使指示灯亮起（达到一定气流强度灯才亮）。患儿对指示灯感兴趣，主动尝试，每次训练5分钟，每日3次；5月15日复查肺功能，FVC1.28L（占预计值98%），FEV11.08L（占预计值98%），指标恢复正常。5月16日，加入“吹气球”训练：给患儿小号气球（直径10cm），指导其深吸气后缓慢吹气，直到气球吹满，每次吹3-5个，每日2次；患儿能独立吹满2个气球，有效提升呼吸肌力量。家长操作能力强化：5月14日，让家长独立完成全套体位训练（俯卧位、侧卧位、呼吸训练），护士在旁观察，发现家长在侧卧位垫枕时位置稍偏（软枕未对准脊柱凸侧），及时纠正，告知“软枕要放在背部中间，让脊柱直起来”；5月16日再次考核，家长操作完全规范，能应对患儿训练中的小情绪（如“宝宝再坚持2分钟，就给你星星”），独立护理能力达标。（三）术前1周（5月17-23日）：模拟手术体位与术前准备模拟手术体位训练：脊柱侧弯矫形术需长时间俯卧位（约3-4小时），且需使用头架固定头部，5月17日开始模拟训练：患儿俯卧在手术专用体位垫上（头部有固定凹槽，胸部、髋部有支撑垫），头部偏向一侧，双臂放在身体两侧，每次训练20分钟，每日2次。首次训练时患儿对头部固定有恐惧，护士用“宝宝现在是小飞行员，头架是飞机的座位”的比喻缓解恐惧，家长在旁陪伴，训练顺利完成；5月20日，训练时间延长至25分钟，患儿无明显不适，呼吸平稳（呼吸频率20-22次/分），血氧饱和度99%。术前心理护理：5月18日，邀请术后恢复良好的患儿（4岁，脊柱侧弯术后1周）来病房交流，让其分享“手术不可怕，术后可以正常玩”的经验，减少张某及家长的焦虑；5月20日，用玩偶演示手术流程（“医生会给宝宝打睡觉针，醒来后就好了”），避免患儿对手术产生误解。家长SAS评分从入院时的55分（轻度焦虑）降至40分（无焦虑），患儿对“去手术室”的表述从“不要去”变为“去了可以当小超人吗”，心理状态良好。并发症预防巩固：术前1周内，每日早晚检查皮肤，确保无压疮；训练前充分热身（热敷、轻柔按摩），训练后拉伸肌肉（如被动活动肩关节、髋关节），无肌肉拉伤发生；指导家长术前1天给患儿穿宽松纯棉衣物，修剪指甲，避免抓伤皮肤；术前晚清洁皮肤（尤其是背部、肩胛部），为手术做准备。五、护理反思与改进（一）护理工作优点个体化护理方案制定合理：根据患儿年龄（3岁，认知能力有限）、病情（Cobb角25°，轻度侧弯）及依从性差的特点，采用“游戏化训练”“奖励机制”，避免生硬操作，符合小儿心理特点；针对压疮风险，及时更换气垫床、使用体位垫，压红现象迅速缓解，体现了护理的预见性和针对性。家长参与式护理效果显著：从入院开始就将家长纳入护理团队，通过“宣教-演示-考核-独立操作”的阶梯式指导，让家长从“旁观者”变为“参与者”，不仅提升了护理效果（如患儿在家属陪伴下更易配合），还为术后家庭护理奠定基础；家长对护理工作的满意度达100%（术后随访时反馈）。多学科协作完善：联合康复师制定肺功能训练方案，引入专业训练工具（小儿肺功能仪、手术体位垫）；邀请术后患儿进行同伴教育，发挥心理支持作用；与医生定期沟通训练效果，及时调整方案（如根据肺功能结果增加吹气球训练），确保护理与医疗目标一致。（二）护理工作不足疼痛评估与干预滞后：入院第4天家长反馈患儿“背疼”后，才意识到需加强肌肉疲劳的预防措施，前期未将“肌肉酸痛”纳入常规评估内容（仅关注皮肤压疮），导致干预不及时；FLACC评分虽每日进行，但未针对训练前后的评分变化进